糖尿病視網(wǎng)膜病變合并黃斑裂孔臨床分析

張滄霞

黃斑裂孔（macular hole,MH）是黃斑部視網(wǎng)膜 內(nèi)界膜至感光細胞層發(fā)生的組織缺損，嚴重影響中心視力，是較為常見的致盲性眼底病。糖尿病視網(wǎng)膜病變 （diabetic retinopathy,DR）是糖尿病（diabetes mellitus,DM）的嚴重并發(fā)癥，是糖尿病導(dǎo)致的視網(wǎng)膜微血管損害所引起的一系列典型病變，是一種影響視力甚至致盲的慢性進行性疾病[1-2]。但DR合并MH臨床并不多見，亦鮮見報道。本文對近年來收治的8例DR合并MH患者的臨床資料進行了回顧性分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2013年6月—2017年5月在我院眼科行玻璃體手術(shù)治療，術(shù)前或術(shù)中、術(shù)后確診的糖尿病視網(wǎng)膜病變合并黃斑裂孔患者8例（8只眼），大部分患者伴有玻璃體積血或后極部增殖性視網(wǎng)膜病變。術(shù)前診斷2例，包括非增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變 （nonproliferative diabetic retinopathy,NPDR）1例，增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變（proliferative diabetic retinopathy,PDR）1例；術(shù)中診斷3例，術(shù)中疑診術(shù)后確診1例，術(shù)后1個月診斷2例，均合并PDR。眼科檢查包括：視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡檢查；散瞳后間接檢眼鏡、裂隙燈顯微鏡下前置鏡檢查，眼底照相，超聲檢查；術(shù)后熒光素眼底血管造影（fundusfluorescein angiography,FFA）檢查、光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography,OCT）等。

術(shù)前控制血糖血壓；常規(guī)內(nèi)眼術(shù)前準備；自擬利水明目組方（茯苓，黃芪，肉桂，鬼箭羽，三七，車前子，黃連，槐花，密蒙花，黃精），日1劑，早晚分服共7 d，患眼玻璃體積血部分吸收，其中1例隱見黃斑全層裂孔；1例新生血管性青光眼行抗血管內(nèi)皮生長因子 （vascular endothelial growth factor,VEGF）藥物玻璃體腔注射1次。8例患者均行23G微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)。7例PDR行視網(wǎng)膜前增殖膜分割切除、黃斑前膜剝除、視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)；5例術(shù)前、術(shù)中確診的黃斑裂孔均聯(lián)合內(nèi)界膜超大范圍撕除+氣液交換，無菌空氣填充玻璃體腔；1例術(shù)中疑診黃斑微小裂孔的患者予玻璃體腔空氣填充；6例合并白內(nèi)障者同期行白內(nèi)障超聲乳化+人工晶狀體植入術(shù)。手術(shù)順利，無醫(yī)源孔等術(shù)中并發(fā)癥。術(shù)后，玻璃體腔氣體填充患者面向下位3 d；術(shù)后局部應(yīng)用抗生素、皮質(zhì)類固醇及散瞳滴眼液并聯(lián)合自擬糖明組方 （密蒙花，鬼箭羽，車前子，黃精，槐花，三七粉，黃連，茯苓，葛根，柴胡，肉桂等）日1劑，早晚分服共1～2個月。術(shù)后常規(guī)視力、眼壓、眼底檢查，3～5 d行OCT、眼底照相，術(shù)后定期復(fù)查，必要時1個月后FFA檢查。術(shù)中疑診微小MH患者術(shù)后OCT檢查確診黃斑裂孔；2例患者術(shù)中及術(shù)后檢查未見黃斑裂孔，分別于術(shù)后1個月、3個月余復(fù)查時發(fā)現(xiàn)黃斑全層裂孔，其中1例與術(shù)中疑診術(shù)后確診病例行25G微創(chuàng)內(nèi)界膜超大范圍撕除+玻璃體腔無菌空氣填充術(shù)。繼續(xù)隨訪2～24個月，觀察黃斑、視網(wǎng)膜及視力等情況。

1.2 研究方法

對納入病例的一般情況、視力、病程、病史、患眼病變特點及隨訪視力等檢查情況進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 性別、眼別、年齡分布

本組患者8例（8只眼），其中男3例（3只眼），女5例（5只眼），男女發(fā)病比例為3∶5。右眼4例，左眼4例。年齡34～70歲，平均56歲，其中34～59歲5例，60歲以上3例。

2.2 視力與病程

就診時矯正視力：0.02以下者3只眼，0.02～0.05者4只眼，0.1者1只眼；主要癥狀：以視物模糊、眼前黑影就診3例，以突發(fā)視物不見就診5例；發(fā)病時間：3 d～3個月，平均 22.5 d。

2.3 既往糖尿病及糖尿病視網(wǎng)膜病變診治史

2型糖尿病病史1～20年，胰島素治療；治療前均已確診為雙眼DR并進行相關(guān)治療，2例曾行視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)，無抗VEGF藥物玻璃體腔注射史。

2.4 患眼前節(jié)、玻璃體視網(wǎng)膜情況

新生血管性青光眼 （虹膜新生血管期）1例；并發(fā)性白內(nèi)障2例，年齡相關(guān)性白內(nèi)障4例，術(shù)后人工晶狀體眼2例；NPDR 1例，PDR 7例，合并3級玻璃體積血3例，1～2級玻璃體積血2例，后極部嚴重增殖和/或視網(wǎng)膜前出血黃斑結(jié)構(gòu)不可見3例，間接檢眼鏡或超聲檢查發(fā)現(xiàn)牽拉性視網(wǎng)膜脫離4例，黃斑區(qū)明確的全層裂孔1例。

2.5 視力等隨訪情況

術(shù)后隨訪2～24個月，8例患者視網(wǎng)膜在位，眼壓正常，行內(nèi)界膜撕除的7例黃斑裂孔愈合良好，視力提高；保守治療1例黃斑裂孔未閉，視力無變化，仍為0.1。8例患者治療前后的視力情況見表1。

表1 8例（8只眼）糖尿病視網(wǎng)膜合并黃斑裂孔患者玻璃體手術(shù)前后的矯正視力情況[眼只數(shù)(%)]

3 討論

DR病情進展為PDR并發(fā)生重度不吸收的玻璃體積血、纖維血管膜、視網(wǎng)膜前出血、牽拉性視網(wǎng)膜脫離等，是導(dǎo)致糖尿病患者失明的主要原因，通過手術(shù)可以將玻璃體積血、玻璃體后皮質(zhì)、纖維血管增生膜徹底切除，解除視網(wǎng)膜牽拉使視網(wǎng)膜復(fù)位，恢復(fù)屈光間質(zhì)透明性，完成全視網(wǎng)膜光凝（panretinal photocoagulation,PRP），有效阻止PDR病變發(fā)展。但此類患者玻璃體手術(shù)后的視力恢復(fù)程度主要取決于其黃斑功能[2]，如糖尿病視網(wǎng)膜病變尤其PDR同時合并黃斑裂孔，視力下降將更為顯著[3]。本組病例入院時僅1例NPDR明確診斷為合并MH、黃斑水腫，1例PDR經(jīng)中藥治療玻璃體積血部分吸收可隱約窺見黃斑裂孔，其余病例玻璃體重度積血、后極部嚴重增殖和/或視網(wǎng)膜前出血，致檢眼鏡及OCT檢查無法窺及黃斑結(jié)構(gòu)，視力、視功能受損明顯。

黃斑裂孔的臨床發(fā)病與外傷、高度近視、囊樣黃斑水腫、玻璃體牽拉、視網(wǎng)膜變性類疾病等因素有關(guān)[4]。關(guān)于PDR合并MH的原因，國內(nèi)外研究認為有以下幾點：（1）與黃斑水腫有關(guān)，在黃斑水腫同時合并玻璃體黃斑粘連及牽拉形成；（2）與黃斑水腫無關(guān)，黃斑裂孔形成與特發(fā)性黃斑裂孔形成相似，即玻璃體切線方向牽拉力所致；（3）術(shù)中形成黃斑裂孔，即玻璃體切割手術(shù)時玻璃體視網(wǎng)膜牽拉所致；（4）玻璃體切除術(shù)后形成黃斑裂孔，術(shù)后形成的黃斑裂孔與玻璃體牽拉及黏附無關(guān)[3,5]。本組病例術(shù)前確診的2例DR合并MH，1例NPDR玻璃體無明顯混濁，1例中藥治療后玻璃體積血部分吸收且無黃斑前出血或增殖膜遮擋，經(jīng)眼底檢查和OCT檢查確診；術(shù)中確診的3例PDR合并MH，系切除混濁的玻璃體及后極部增殖膜后看清黃斑而確診；術(shù)中疑似微小MH術(shù)后借助OCT確診的1例與以上3例的玻璃體視網(wǎng)膜情況類似；PDR術(shù)后發(fā)生的2例MH，術(shù)中檢查及術(shù)后早期OCT檢查僅見黃斑水腫并無裂孔。本組手術(shù)采用微創(chuàng)、高速玻璃體切除技術(shù)，術(shù)者技術(shù)熟練、經(jīng)驗豐富，術(shù)中、術(shù)后診斷MH病例無醫(yī)源性因素，裂孔非術(shù)中形成。

關(guān)于PDR合并MH的手術(shù)處理，依照Gass分期，黃斑裂孔II、III、IV期行玻璃體切割聯(lián)合視網(wǎng)膜內(nèi)界膜剝除術(shù)治療已成共識[6-7]。本組病例采用微創(chuàng)玻璃體手術(shù)技術(shù)處理PDR并聯(lián)合行內(nèi)界膜超大范圍撕除術(shù)，術(shù)后裂孔閉合良好。1例疑似黃斑微小裂孔患者術(shù)中徹底切除玻璃體、仔細剝除黃斑前膜，分割切除顳上方廣泛增殖膜，解除牽拉因素，復(fù)位脫離之視網(wǎng)膜，殘余1/4個視盤直徑（DD）大小增殖膜將大血管牽拉為n型游離于視網(wǎng)膜前，與血管弓粘連緊密，少許滲血，未予強行剝除，氣液交換后以無菌空氣填充玻璃體腔，術(shù)后氣體部分吸收后OCT檢查確診為MH，觀察1個月裂孔并未閉合，與術(shù)后3個月余發(fā)生MH的病例均行25G微創(chuàng)內(nèi)界膜超大范圍撕除+玻璃體腔無菌空氣填充術(shù)后方治愈。而以往文獻報道[3]主張在處理PDR病變的基礎(chǔ)上剝除黃斑前膜，借助氣液交換使視網(wǎng)膜、黃斑復(fù)位即可，并未撕除黃斑區(qū)內(nèi)界膜，考慮與病例個體差異有關(guān)。

目前研究認為，在病理狀態(tài)下視網(wǎng)膜內(nèi)界膜可以成為視網(wǎng)膜色素上皮細胞、Müller細胞和星形細胞增殖的支架，誘發(fā)黃斑前膜的形成，同時也是影響MH閉合、導(dǎo)致MH擴大的主要原因。故內(nèi)界膜剝除可促進黃斑裂孔的閉合[2]。關(guān)于內(nèi)界膜剝除的方式和剝除范圍研究頗多[8-10]，以往認為僅剝除黃斑裂孔旁的內(nèi)界膜，解除對黃斑裂孔的牽引即可，但越來越多的研究趨于支持擴大內(nèi)界膜剝除的范圍[9-10]。DR合并MH患者的預(yù)后與DR和MH病史、PDR增生程度、黃斑水腫輕重、術(shù)前視力等有關(guān)[3]，影響因素眾多[11-13]，而裂孔愈合及愈合后有無復(fù)發(fā)無疑是影響預(yù)后的基本要素。考慮到DR合并MH不同于特發(fā)性MH的特殊性，本組病例的聯(lián)合手術(shù)采取了在擴大剝除基礎(chǔ)上超大范圍的內(nèi)界膜剝除術(shù)，即上方和下方分別達上、下血管弓，內(nèi)側(cè)達視盤，外側(cè)達上下血管弓弧形連線附近，術(shù)中實現(xiàn)裂孔周圍組織松解、裂孔閉合，以達到徹底去除視網(wǎng)膜牽引、減輕黃斑水腫的目的，避免日后形成視網(wǎng)膜前膜導(dǎo)致MH復(fù)發(fā)手術(shù)失敗。國外高分辨率OCT研究[14-16]表明77%黃斑裂孔在術(shù)后24 h即可封閉，故僅使用消毒空氣填充玻璃體腔，保持面向下位3 d，避免了長效氣體填充相關(guān)并發(fā)癥。1例PDR術(shù)后MH拒絕再次手術(shù)，僅口服中藥治療，觀察3個月無視網(wǎng)膜脫離，裂孔未閉合，視力較術(shù)前及術(shù)后早期無變化，維持在0.1；7例行內(nèi)界膜超大范圍撕除術(shù)后除1例觀察2個月外，其余均隨訪6個月以上，最長24個月未見復(fù)發(fā)，視力不同程度提高。

糖尿病視網(wǎng)膜病變屬中醫(yī) “消渴目病”“視瞻昏渺”“云霧移睛”“暴盲”等范疇。中醫(yī)眼科認為，糖尿病患者陰津虧耗，精血不能上乘于目，日久眼目失養(yǎng)，視力下降。血少則瘀滯不通，氣機不暢，津液不行，發(fā)為水腫。手術(shù)處理病變的同時也因局部刺激和眼內(nèi)環(huán)境改變致術(shù)后早期水腫加劇，故遵循行氣解郁，活血利水原則予自擬利水明目組方加減治療。方中茯苓性平淡，味甘和，利水滲濕功效顯著，促進視網(wǎng)膜水腫消退；黃芪、肉桂補氣升陽，水火既濟，助茯苓利水消腫；鬼箭羽、三七粉祛瘀通絡(luò)，活血止血定痛；車前子利尿滲濕，合黃連清熱燥濕，引邪從小便去；槐花、密蒙花涼血止血，清熱養(yǎng)肝，退翳；黃精養(yǎng)陰潤肺，補脾益氣，益腎填精。諸藥合用，共奏補氣助陽，利水消腫，逐瘀通經(jīng)，明目退翳之功。術(shù)前促進玻璃體積血和視網(wǎng)膜水腫吸收，便于了解眼底特別是黃斑區(qū)情況，及早明確合并癥的存在，對于術(shù)者準備、醫(yī)患溝通和預(yù)后評估頗顯重要。因手術(shù)處理視網(wǎng)膜病變也刺激眼內(nèi)環(huán)境改變致術(shù)后早期水腫加劇，故術(shù)后改用自擬糖明組方，去黃芪加柴胡、葛根，增強前方行氣解郁，疏達肝膽、三焦氣機之功，諸藥合用，行氣血，通郁滯，利濕濁，補精血，尤其適宜調(diào)理糖尿病患者陰津損耗、術(shù)后氣郁水停的狀態(tài)，在促進黃斑區(qū)水腫消退、改善視功能方面有積極作用。

MH獨立存在時診斷并不困難，但合并DR少見，特別在PDR發(fā)生重度玻璃體積血、后極部視網(wǎng)膜前出血或纖維血管增殖嚴重遮擋黃斑區(qū)時，各種檢查手段均不能預(yù)知MH存在與否，術(shù)前漏診率可達100%。對此類PDR患者，應(yīng)警惕合并黃斑裂孔的可能，術(shù)中從容應(yīng)對、統(tǒng)籌處理；在PDR玻璃體視網(wǎng)膜術(shù)后隨訪時，除關(guān)注視網(wǎng)膜復(fù)位情況、PRP效果等，還要注意黃斑水腫的變化及有無新發(fā)黃斑裂孔，及時治療，改善預(yù)后。