后路外濾過術(shù)治療睫狀環(huán)阻滯性青光眼1例

吳文婷，武丹蕾，胡 佩，周浩川，吳 烈

睫狀環(huán)阻滯性青光眼，又稱惡性青光眼，由Von Graefe于1869年首次提出，是由于房水排出通道障礙，導致房水逆流入玻璃體腔使前房變淺，眼內(nèi)壓升高的一種惡性循環(huán)眼病，多見于原發(fā)性閉角型青光眼濾過性手術(shù)之后，嚴重危害視功能。如果房水循環(huán)可重新建立，前房加深，眼壓得到控制。但一般保守治療無效，常需考慮行玻璃體腔抽液術(shù)，晶狀體切除（或者晶狀體超聲乳化）聯(lián)合前部玻璃體切除術(shù)、晶狀體后囊及玻璃體前界膜激光切開術(shù)、經(jīng)鞏膜睫狀體光凝術(shù)等。現(xiàn)報道經(jīng)治的難治性青光眼病案1例，探討睫狀環(huán)阻滯性青光眼的臨床應(yīng)對策略。

1 臨床資料

張某，男性，52歲，因“左眼脹痛不適1年，加重1個月”于2016年6月10日來診。1年前患者開始出現(xiàn)左眼脹痛不適，視物欠清，眼紅，畏光，無頭痛、惡心嘔吐等，自服牛黃清心丸后緩解，其后癥狀間斷發(fā)作，未就診。1個月前癥狀加重，到我院眼科就診。

入院前情況：雙眼裸眼視力0.3，矯正至0.8。右眼眼壓 16.4 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；前節(jié)及眼底情況均大致正常。左眼眼壓＞60 mm Hg，球結(jié)膜無充血，中央前房深度約1.61 mm，角膜未見明顯哈氣樣水腫。動態(tài)視野提示左眼視野大面積缺損，右眼周邊視野少量缺損（圖1），海德堡視神經(jīng)纖維層厚度檢查提示左眼杯盤比明顯偏大，視神經(jīng)纖維層厚度偏薄（圖2）。診斷為“雙眼急性閉角型青光眼（左眼急性發(fā)作期，右眼臨床前期）”。立即予20%甘露醇注射液快速靜脈滴注，左眼眼壓降至30 mm Hg，并予常規(guī)降眼壓滴眼液等控制眼壓，效果不理想。于2016年6月13日收入院。

入院情況：雙眼視力 0.3（裸眼），0.8（矯正），眼壓（NCT）右眼 16.4 mm Hg；左眼 50.5 mm Hg。 雙眼結(jié)膜無明顯充血，角膜清，KP（-），前房淺（右眼中央前房1.90 mm，左眼中央前房1.61 mm），房水清，虹膜膨隆，瞳孔圓，直徑約3 mm，直接對光反射存在，晶狀體輕度混濁，雙眼眼底基本正常。既往高度遠視病史（約+6.0 D）10年余。A型超聲示雙眼眼軸短（右眼19.71 mm、左眼19.24 mm）。超聲生物顯微鏡（UBM）提示右眼房角窄，左眼房角關(guān)閉，前節(jié)擁擠（圖3）。入院診斷：雙眼急性閉角型青光眼（左眼急性發(fā)作期，右眼臨床前期），常規(guī)給予20%甘露醇注射液靜滴，醋甲唑胺片口服，左眼予常規(guī)降眼壓滴眼液控制眼壓，5 d后眼壓仍控制不理想，遂行左眼小梁切除聯(lián)合虹膜周切術(shù)，鞏膜瓣下浸泡0.2%絲裂霉素棉片2 min以抑制增殖，鞏膜水密縫合4針，但術(shù)中出現(xiàn)后房壓力大，前房不能形成，于是在顳上睫狀體平坦部穿刺，反復緩慢抽吸少量玻璃體及房水，并于前房注入平衡灌注液加深前房，術(shù)畢結(jié)膜下注射地塞米松2.5 mg+利多卡因注射液0.3 ml+阿托品注射液0.2 ml以散瞳、抗炎，解除睫狀環(huán)阻滯。術(shù)后前2 d左眼眼壓波動在28～43 mm Hg，術(shù)后第3 d前房逐漸變淺至消失，考慮發(fā)生術(shù)后睫狀環(huán)阻滯性青光眼，第3 d起予20%甘露醇注射液500 ml靜滴、醋甲唑胺片50 mg口服，bid，地塞米松注射液5 mg入小壺以減輕炎癥反應(yīng)，并予托吡卡胺滴眼液、阿托品眼用凝膠散瞳后包扎。5 d后前房仍不能形成，故行前房成形術(shù)，多次抽取玻璃體和房水，并于前房注入少量空氣。術(shù)后查房，患者左眼眼壓穩(wěn)定在22 mm Hg以下，予出院。出院后門診按時復查，眼壓穩(wěn)定在25 mm Hg以下。

術(shù)后4個月：患者因“左眼眼壓升高4 d”來診，左眼視力 0.3（裸眼），矯正不提高，眼壓 30～40 mmHg，結(jié)膜混合充血，濾過泡扁平無滲漏，角膜輕度水腫，前房基本消失，KP（++），瞳孔輕度散大固定，晶狀體輕度混濁（圖4）。因局部保守藥物治療無效，門診以“抗青光眼術(shù)后睫狀環(huán)阻滯性青光眼”于2016年10月25日收入院。11月7日予左眼睫狀體平坦部外濾過術(shù)，術(shù)后左眼視力0.3（裸眼），眼壓20 mm Hg，結(jié)膜輕度充血，前房恢復，角膜輕度水腫，內(nèi)皮色素顆粒沉著，瞳孔不圓，晶狀體輕度混濁，眼壓穩(wěn)定在22mm Hg以下后出院（圖5）。隨診1年病情穩(wěn)定。1年后，因左眼白內(nèi)障加重，行白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)，視力恢復至0.8，眼底檢查：左眼視乳頭色正界清，視神經(jīng)纖維層厚度變薄。眼壓正常。

圖1 初次入院的視野檢查 1A為右眼；1B為左眼，提示左眼視野向心性缺損

圖2 初次入院海德堡視神經(jīng)纖維厚度檢查 2A為右眼；2B為左眼，提示RNFL厚度偏薄視

圖3 初次入院雙眼UBM 3A為右眼；3B為左眼，提示前節(jié)擁擠，房角關(guān)閉，睫狀體前旋

圖4 左眼睫狀體平坦部外濾過術(shù)前前節(jié)照相提示前房消失。圖5 左眼睫狀體平坦部外濾過術(shù)后UBM，提示房角開放。

2 討論

睫狀環(huán)阻滯性青光眼，又稱惡性青光眼，好發(fā)生于內(nèi)眼術(shù)后[1]，閉角型青光眼術(shù)后的發(fā)病率約為2%～4%[2]，Nd:YAG 激光[3]和白內(nèi)障術(shù)后[4]也可引發(fā)，亞洲人因眼軸短、房角窄易高發(fā)[5]。此外，還與視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞[6]、眼內(nèi)炎[7]、眼頓挫傷[8]、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變有關(guān)[9]。目前認為發(fā)病涉及睫狀環(huán)阻滯、房水逆流、睫狀體-晶狀體或睫狀體-玻璃體阻滯。首要治療原則是解除睫狀體-晶狀體或睫狀體-玻璃體的阻滯。保守治療包括散瞳劑、碳酸酐酶抑制劑、降眼壓滴眼液以及高滲劑，以減少玻璃體房水淤積，降低后房壓力，使晶狀體虹膜隔后移，解除睫狀環(huán)阻滯，如病情好轉(zhuǎn)，可緩慢減藥。有些患者可能需要終身點散瞳劑以防疾病復燃[10]。若病情仍無法控制，應(yīng)考慮手術(shù)治療。手術(shù)方法包括玻璃體穿刺抽吸術(shù)、前房重建術(shù)、白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入術(shù)、前部玻璃體切割術(shù)、晶狀體后囊及玻璃體前界膜Nd:YAG激光切開術(shù)等。人工晶體眼或者無晶體眼應(yīng)考慮Nd:YAG切開晶體后囊及玻璃體前界膜[11]。Harbour提出玻切可以同時解除多種病理機制，但是術(shù)后并發(fā)癥會增多[12]。

此患者有高度遠視家族史，短眼軸，中央前房極淺，具備惡性青光眼的危險因素。第一次濾過術(shù)中出現(xiàn)后房壓力大，前房不能形成，考慮惡性青光眼可能，予鞏膜瓣水密縫合4針，并抽吸玻璃體，用灌注液加深前房。術(shù)后3 d前房消失，角膜與虹膜幾乎貼合，眼壓升高至40 mm Hg，保守治療5 d，前房仍未形成，故采取后房放液、抽吸玻璃體加前房注氣術(shù)，術(shù)后前房加深，眼壓穩(wěn)定。4個月后患者眼壓升高至30～40 mm Hg，前房再次消失。在二次手術(shù)時，采用了具有中醫(yī)特色的睫狀體平坦部外濾過術(shù)，該手術(shù)部位可追溯至唐代王熹所著的《外臺秘要》中的“金針撥障術(shù)”，清朝黃庭鏡的《目經(jīng)大成》中就金針撥障術(shù)的部位進行描述，“針鋒就金位去風輪與銳眥相半，正中插入，毫發(fā)無偏”，其中提到的手術(shù)部位即為睫狀體平坦部。吳烈主任醫(yī)師1995年就完成過于睫狀體平坦部做切口，用特制晶狀體圈托出晶狀體和玻璃體治療惡性青光眼的手術(shù)[13]，并于2005年開始研究經(jīng)睫狀體平坦部外濾過術(shù)，經(jīng)治的11只眼的難治性青光眼案例，手術(shù)效果理想[14]。此患者接受二次手術(shù)后，前房恢復，眼壓穩(wěn)定在20 mm Hg左右，門診隨訪病情穩(wěn)定。

睫狀環(huán)阻滯性青光眼，治療困難，預后差，往往對患者視功能造成嚴重的危害。通過我們此次收治的病例治療體會，在選擇手術(shù)時，應(yīng)盡量針對病因，采取相應(yīng)的安全、簡單的治療措施，后路外過濾術(shù)就是一種可靠的選擇。