小劑量舒芬太尼復合右美托咪定用于下肢骨折手術腰硬聯合麻醉前的效果觀察

鄭巧芬

（長治市第二人民醫院麻醉科，山西長治 046000）

下肢骨折手術多采用腰硬聯合麻醉，但是術中特殊體位擺放可能加重患者的疼痛感，影響術中的配合度，給麻醉增加了難度[1]。舒芬太尼是高選擇性μ-阿片受體激動劑，其與阿片受體結合后起到顯著的鎮痛效果，但是大劑量使用可能會導致惡心嘔吐、瘙癢等不良反應[2]。右美托咪定是α2腎上腺素受體激動劑，能顯著增強術后鎮痛效果[3]，與阿片類受體復合使用能減少阿片類受體的用量。2017年6月—2018年6月期間該院對下肢骨折手術患者麻醉前采用小劑量的舒芬太尼與右美托咪定，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院骨科收治的136例下肢骨折手術患者為研究對象，均接受腰硬聯合麻醉，排除心血管疾病、心動過緩、房室傳導阻滯、肝腎功能障礙、中樞神經系統疾病患者，排除長期服用鎮痛藥物、抗抑郁藥物者。根據麻醉前預處理方法分組：對照組患者68例，男34例，女 34 例，年齡 27～74 歲，平均年齡（51.5±9.4）歲；外踝手術14例，脛腓骨骨折32例，股骨干骨折5例，股骨粗隆間骨折17例。觀察組患者68例，男37例，女 31 例，年齡 25～76 歲，平均年齡（51.7±9.5）歲；外踝手術12例，脛腓骨骨折30例，股骨干骨折8例，股骨粗隆間骨折18例。兩組的一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者入手術后監測血氧飽和度、動脈壓、心率等，開放上肢靜脈通路。觀察組患者在腰硬聯合麻醉前，給患者靜脈注射舒芬太尼（批號：1170902，國藥準字 H20054172）0.1μg/kg，然后恒速泵注 1μg/kg 右美托咪定（國藥準字H20090248），給藥10 min。然后擺放麻醉體位給予硬膜外麻醉，手術治療。對照組患者在腰硬聯合麻醉前輸注同等劑量的安慰劑，然后擺放麻醉體位。兩組患者的腰硬聯合麻醉方法為：于L3～4椎間隙穿刺硬膜外導針，負壓試驗或是阻力消失試驗證實硬膜外穿刺成功后，經導針置入25G筆尖樣脊麻穿刺針刺破硬脊膜和蛛網膜，腦脊液流出后，注入0.5%羅哌卡因2.0～2.5 mL，然后退出脊麻穿刺針，將硬膜外導管經硬膜外穿刺針置入硬膜外腔3 cm。然后患者取仰臥位，若麻醉平面不夠或是術中腰麻作用減弱，則經硬膜外導管注入1.33%～2.0%利多卡因。兩組患者術前常規給患者靜脈注射托烷司瓊5 mg和地塞米松5 mg預防不良反應的發生。

1.3 觀察指標

（1）血流動力學：入室時（T0）、給藥后（T1）、搬運到手術床上時（T2）、擺放麻醉體位時（T3）的平均動脈壓 MAP、心率 HR。 （2）鎮靜評分 Ramsay：T2、T3 時間點的 Ramsay 評分。（3）術后疼痛評分：術后 1、3、6、12、24 h的VAS評分。

1.4 統計方法

使用SPSS 18.0統計學軟件檢驗數據，計量資料對比行t檢驗，重復檢驗數據采用方差F檢驗，用（±s）表示，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組的血流動力學對比

觀察組患者麻醉前MAP和HR波動不明顯，差異無統計學意義（P＞0.05）；對照組患者麻醉前的MAP和HR均有較大波動，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組血流動力學對比（±s）

表1 兩組血流動力學對比（±s）

組別 指標T0T1T2T3F值 P值觀察組（n=68）對照組（n=68）MAP（mmHg）HR（次·min）MAP（mmHg）HR（次·min）90.4±6.5 81.2±5.5 90.8±6.6 81.8±5.9 88.2±5.7 79.6±5.9 90.1±6.9 82.3±6.3 86.3±6.5 80.1±6.2 97.8±5.3 91.3±6.9 87.5±6.1 8.5±6.0 98.9±5.9 95.7±7.3 1.379 0.598 5.431 7.893＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05

2.2 兩組的鎮靜評分

觀察組患者的T2、T3時間點的Ramsay鎮靜評分明顯高于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組術中 Ramsay評分對比[（±s），分]

表2 兩組術中 Ramsay評分對比[（±s），分]

組別T2 T3觀察組（n=68）對照組（n=68）t值P值2.48±0.35 1.87±0.29 11.067 0.000 2.20±0.39 1.65±0.32 8.990 0.000

2.3 兩組的術后疼痛評分

術后 1、3、6、12、24 h：觀察組的 VAS 疼痛評分均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 兩組患者術后疼痛VAS評分[（±s），分]

表3 兩組患者術后疼痛VAS評分[（±s），分]

組別 術后1 h 術后3 h 術后6 h 術后12 h術后24 h觀察組（n=68）對照組（n=68）t值P值2.67±0.34 3.42±0.38 12.129 0.000 2.88±0.39 3.56±0.45 9.417 0.000 3.08±0.35 4.01±0.49 12.736 0.000 3.87±0.43 4.58±0.54 8.482 0.000 4.02±0.48 4.77±0.56 8.385 0.000

3 討論

下肢骨折手術主要采用腰硬聯合麻醉，但是由于患者傷在下肢，行動不便，術中需擺放特殊麻醉體位，搬動患者到手術床上擺放體位時，患者會感到患肢劇烈疼痛，加上患者術前可能因突發的骨折而產生焦慮、恐懼等負面情緒，極易引起應激反應，影響手術的順利進行；而且疼痛也會影響到麻醉操作。有研究指出：在麻醉前給予適當鎮靜鎮痛藥物有助于緩解患者的負面情緒，減輕疼痛感，維持麻醉前血流動力學的穩定，避免應激反應發生[4]。

該研究結果顯示：在麻醉前應用小劑量舒芬太尼復合右美托咪定能起到顯著的鎮靜效果，維持麻醉前MAP和HR的穩定，提高搬運到手術床上時、擺放麻醉體位時的鎮靜評分，降低麻醉不良反應發生率和術后的疼痛感。舒芬太尼是目前作用最強的阿片類麻醉鎮痛劑，其鎮痛作用是芬太尼的5～10倍，而呼吸抑制反應則比芬太尼弱，具有見效快、安全性高的特點[5]。其在給藥后通過影響下丘腦血管運動中樞以及交感神經的興奮性，從而降低血漿兒茶酚胺、內啡肽以及抗利尿激素水平，抑制應激反應。但是由于舒芬太尼大劑量使用時可能產生呼吸抑制，不利于麻醉、手術的順利開展，因此在臨床應用中宜以小劑量用藥。右美托咪定具有鎮靜、鎮痛、催眠等效果，其鎮痛機制為：作用于中樞藍斑核脊髓背角的α2受體，減少有傷害作用的肽類、突觸前膜P物質的釋放，抑制疼痛信號的傳導，從而起到鎮痛效果[6-7]。右美托咪定還具有睡眠易喚醒的特點，且不良反應輕微，已被廣泛用于麻醉前用藥、全麻輔助用藥、麻醉鎮靜藥物等，能起到顯著的鎮靜效果，且定向力、喚醒能力較好。潘巍[8]等人曾就右美托咪定與舒芬太尼的鎮痛效果進行對比，發現在下肢神經阻滯操作中，右美托咪定的鎮痛效果較舒芬太尼更加，且能維持操作中血流動力學的穩定。將右美托咪定與舒芬太尼聯合應用，能有效減少舒芬太尼的用藥劑量，避免呼吸抑制等不良反應發生，確保術中患者血流動力學穩定，促進手術順利進行；同時減輕患者術后的疼痛程度，促進術后康復。

綜上所述，小劑量舒芬太尼復合右美托咪定在下肢骨折手術患者麻醉前應用效果確切，維持血流動力學穩定，提高鎮靜效果，預防應激反應發生，減輕術后的疼痛感，值得推廣。