早期氣管切開結合呼吸機過度通氣在急診重型顱腦損傷治療中的應用

張 偉，侯 茹

(山西省汾陽醫院，山西 呂梁 032200)

重型顱腦損傷(severe traumatic brain injury，STBI)具有高死亡率、高致殘率的特點。早期建立人工氣道行機械通氣是STBI急診搶救的重要措施。近年研究發現，與常規機械通氣相比，早期(6 h)氣管切開更有助于改善患者呼吸功能，而過度通氣則更有利于降低顱內高壓，改善患者預后。本研究對40例急診STBI患者接診后即行早期氣管切開結合呼吸機過度通氣，探討其對患者預后的影響，現報道如下。

1 臨床資料

選取2016年7月至2017年2月汾陽醫院急診收治的STBI患者80例作為研究對象，均符合美國神經外科醫師協會和神經外科醫師大會2016年頒布的《重型顱腦損傷救治指南》第4版中相關診斷標準，并經頭顱CT或MRI檢查確診。將80例患者按隨機數字表法隨機分為兩組，每組40例。觀察組男26例，女14例；年齡18～70歲，平均(41.35±9.67)歲。對照組男24例，女16例；年齡20～68歲，平均(42.69±10.24)歲。兩組一般資料比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

2 治療方法

2.1 對照組 氣管切開后給予常規機械通氣(未進行過度通氣)，呼吸機為WEINMANN SOMNO vent ST型呼吸機(德國生產)，通氣模式為SIMV+PEEP，吸氧濃度開始定為100%。

2.2 觀察組 氣管切開后給予呼吸機機械通氣(進行過度通氣)，呼吸機為WEINMANN SOMNO vent ST型呼吸機(德國生產)，通氣模式為SIMV+PEEP，并進行短時間輕-中度過度通氣，使呼氣末二氧化碳分壓(PetCO2)維持在27～32 mm Hg(1 kPa=7.5 mm Hg)，每次30 min，每日4次。

兩組機械通氣均持續7 d。兩組患者均進行對癥支持治療，有手術指征者及時行手術治療。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 治療前、治療后1、6、12 h抽取橈動脈及頸內靜脈血進行血氣分析，監測橈動脈血氧含量(CaO2)、頸靜脈血氧含量(CjvO2)、血氧飽和度(SjvO2)、平均動脈壓(MABP)，腦組織攝氧率(CERO2)=(CaO2-SjvO2)/CaO2。同時監測顱內壓(ICP)，腦灌注壓(CPP)=平均動脈壓(MABP)-ICP。傷后6個月采用格拉斯哥預后評分(GOS)、改良愛丁堡斯堪的納維亞評分(SSS)評價預后情況。

3.3 結果

(1)腦血流動力學變化比較 兩組治療前、治療后1 h CPP、SjvO2、CERO2比較差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后6、12 h觀察組CPP、SjvO2高于對照組，而CERO2低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

(2)預后情況比較 兩組均無死亡病例。治療后6個月觀察組GOS評分高于對照組，SSS評分低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組重型顱腦損傷患者治療前后腦血流動力學變化比較

注：與對照組治療后同期比較，△P<0.05；1 kPa=7.5 mm Hg

表2 兩組重型顱腦損傷患者治療6個月后GOS、SSS評分比較(分，

注：與對照組比較，△P<0.05

4 討論

機械通氣是重型顱腦損傷搶救的有效手段。研究顯示，呼吸衰竭并非STBI患者給予呼吸支持的指征，在患者呼吸衰竭出現前給予機械通氣，可減輕腦缺氧性損傷并保護肺功能，降低死亡率及致殘率[1]。張益民[2]研究表明實施早期機械通氣的STBI患者致殘率為38.5%，低于對照組的60.0%。關峰等[3]研究表明，實施早期機械通氣的STBI患者預后良好率為34.21%，高于對照組的23.68%。本研究對兩組患者接診后均立即行氣管切開并機械通氣，結果表明能有效減少呼吸衰竭、窒息的發生，預后良好。

過度通氣通過增加呼吸頻率和潮氣量，可降低血和腦脊液中的CO2蓄積，pH值相應提高，從而可引起腦血管收縮，進而降低ICP。與常規機械通氣相比，短時間輕-中度過度通氣能更好地降低STBI患者的顱內壓，且不會導致或加重腦缺血。黃鵬等[4]研究表明STBI患者在早期實施輕-中度過度通氣后，患者ICP下降及CPP上升幅度均高于對照組。本研究結果表明，治療后6、12 h，觀察組CPP高于對照組(P<0.05)。

腦損傷后繼發的腦組織水腫引起的腦循環障礙是STBI患者短期內病情惡化的主要原因[5]。本研究結果提示，呼吸機過度通氣可降低腦組織代謝率及腦組織氧耗；6個月后觀察組GOS評分高于對照組，SSS評分低于對照組(P<0.05)，這與蔡昭皓等[6]報道基本相符，證實呼吸機過度通氣可降低神經功能損傷，改善患者預后。

綜上所述，對急診STBI患者早期氣管切開結合呼吸機過度通氣可有效降低顱內壓，減輕神經功能損傷，對改善患者預后有重要意義。