四妙痛定湯聯合西藥治療慢性尿酸性腎病的臨床觀察

紀玉亮，胡新婭，秦琳揚

(1.廣東省汕頭市中醫醫院，廣東 汕頭 515000；2.廣東省汕頭市第四人民醫院，廣東 汕頭 515021)

慢性尿酸性腎病(chronic uronic acid nephropathy, CUAN)是指因嘌呤代謝紊亂、尿酸合成過多或排泄障礙等，導致尿酸及其鹽類沉積于腎臟所致的臨床綜合征[1]。隨著人們生活水平的提高，CUAN發病率逐漸升高，已成為終末期腎病的重要原因之一。筆者采用四妙痛定湯結合常規西藥治療CUAN，探討四妙痛定湯對CUAN的作用機制及效果，現總結報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014年8月至2017年8月汕頭市中醫醫院內二科確診為CUAN的70例患者，采用隨機方法分為兩組，每組35例。觀察組男28例，女7例；年齡22～65歲，平均(35.36±17.11)歲；病程1～20年，平均(13.28±10.63)年。對照組男30例，女5例；年齡20～63歲，平均(34.76±14.98)歲；病程1～19年，平均(14.32±12.68)年。兩組在性別、年齡及病程等基線資料方面比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 診斷標準 參考美國風濕病協會和歐洲抗風濕病聯盟2015年制定的分類標準[2]診斷為痛風，并參照《尿酸性腎病的診斷、辨證分型及療效評定(試行方案)》[3]及《腎臟病學》中診斷標準擬定：①原發性高尿酸血癥患者，男性血尿酸>417 μmol/L；女性血尿酸>357 μmol/L，排除其他腎病、血液病、腫瘤放療、化療或噻嗪類利尿藥所致的繼發性高尿酸血癥；②具有以下腎損害之一：持續性尿檢異常(蛋白尿、血尿或尿紅細胞>3個/HP)；1項或多項腎功能指標減退；泌尿系結石。

1.3 納入標準 ①年齡18～75歲的門診或住院就診患者，性別不限；②符合上述CUAN的診斷標準，確診為原發性高尿酸血癥；③具有下列腎損害表現之一：持續性尿檢異常(血尿和蛋白尿)，腎小球濾過率(eGFR)>30 mL/(min·1.73 m2)；④病情穩定，近3個月無手術、出血、輸血史；⑤近2個月未服用其他治療藥物；⑥臨床無急性發作癥狀或痛風性關節炎非發作期；⑦所有入選患者均自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 ①合并心血管、肝和造血系統等嚴重原發性疾病者，精神病、糖尿病者，肝功能ALT、AST超過正常上限2倍以上者；②痛風急性發作期者；③目前或以往有影響藥物吸收的嚴重消化道疾病者，如活動性潰瘍、慢性腹瀉、胃腸道術后等；吸毒及酗酒；嚴重或藥物不能有效控制的高血壓(血壓≥180/110 mm Hg，1 kPa=7.5 mm Hg)；心力衰竭、惡性腫瘤者；合并應用糖皮質激素、免疫抑制劑、腸道吸附劑及與研究藥物藥理作用相似的藥物者；妊娠期、哺乳期或未避孕者；對非布司他成分過敏者；B超發現尿路梗阻者；④其他繼發或原發性腎臟疾病者；⑤依從性差者，不能遵守研究方案者。

2 治療方法

2.1 對照組 給予常規治療。包括：每日飲水2 000 mL；非布司他片(杭州朱養心藥業有限公司，國藥準字H20130010，40 mg/粒)口服，每日1次，每次80 mg；碳酸氫鈉片(上海玉瑞生物科技安陽藥業有限公司，國藥準字H41024197)口服，每日3次，每次0.5 g；血壓升高者，口服鹽酸貝那普利片(北京諾華制藥有限公司生產，國藥準字H20030514)，每日1次，每次10 mg；若血壓控制不滿意者加用苯磺酸氨氯地平片(輝瑞制藥有限公司，國藥準字H10950224，5 mg/片)，每日1次，每次5 mg，使患者血壓維持在130/80 mm Hg以下。上述藥物連續服用12周。

2.2 觀察組 在常規治療基礎上加用四妙痛定湯。藥物組成：蒼術10 g，黃柏10 g，牛膝15 g，薏苡仁20 g，威靈仙15 g，獨活15 g，萆薢15 g，土茯苓15 g，木瓜10 g，白芍15 g，甘草片10 g，骨碎補15 g，知母10 g，桂枝10 g。水煎服，每日1劑，連續服用12周。

3 療效觀察

3.1 實驗室指標 記錄兩組治療前后血尿酸(SUA)、尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、24小時尿蛋白定量(24 h Pro)、尿紅細胞(RBC)、eGFR等指標，并記錄相關癥狀、體征。

3.2 療效評定標準 臨床控制：臨床癥狀、體征消失，SUA降至正常，SCr、BUN恢復或保持正常，24 h Pro正常，尿RBC正常；顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，SUA較前降低>20%，SCr、BUN保持正?；蜉^原來下降50%以上，24 h Pro減少≥40%，尿RBC減少≥3個/HP或2個“+”；有效：臨床癥狀、體征均有好轉，SUA較前降低>10%且<20%，SCr、BUN保持正?；蜉^原來下降>20%且<50%，24 h Pro減少<40%，尿RBC減少<3個/HP或1個“+”；無效：臨床癥狀、體征改善不明顯或無改善，SUA與治療前無明顯變化，SCr、BUN較原來下降<20%，或病情惡化[3]?？傆行?臨床控制率+顯效率+有效率。

3.4 結果

(1)臨床療效比較 觀察組總有效率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組慢性尿酸性腎病患者臨床療效比較(例)

注：與對照組比較，△P<0.05

(2)實驗室檢查結果比較 治療前，兩組各指標比較差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組組內比較，除對照組BUN外，其余指標均顯著低于治療前(P<0.05)；治療后，觀察組SUA、SCr、24 h Pro顯著低于對照組(P<0.05)，兩組BUN、尿RBC、eGRF比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組慢性尿酸性腎病患者治療前后實驗室檢查結果比較

注：與本組治療前比較，△P<0.05；與對照組治療后比較，▲P<0.05

(3)不良反應比較 兩組各有1例患者出現食欲減退、消化不良的癥狀，但均堅持服藥。兩組不良反應比較差異無統計學意義(P>0.05)。

4 討論

CUAN又稱痛風性腎病，早期可體現在尿液的改變，即Pro升高，尿RBC陽性，腎小管濃縮功能減退，逐漸影響腎小球濾過功能，即eGRF下降。西醫治療本病主要是抑制尿酸生成，如非布司他片等；或促進尿酸排泄，如苯溴馬隆等。但在腎功能減退的情況下，西藥帶來的惡心、皮疹、肝腎損害等不良反應使患者難以長期服用。因此，目前多采用中西醫結合治療以減輕西藥帶來的不良反應。

元·朱丹溪于《丹溪心法》中說“痛風者，四肢百節走痛……晝靜夜劇，如虎嗟之狀，名曰白虎歷節”，最早提出“痛風”這一病名，這些記載與CUAN及痛風性關節炎癥狀相似。指出此病外因為風濕熱邪侵襲人體，阻于經絡關節，使臟腑功能失調；內因則是由于飲食不節、嗜食肥甘醇酒等致使濕熱內生。因此，本病基本病機為濕熱內蘊，痰瘀內阻，治法應當選用清熱利濕、化痰祛瘀之法。

四妙痛定湯為我院自擬方，方中黃柏性利下而能祛濕，為腎經主藥，能清自下泛上之陰火，為君藥；蒼術治濕痰留飲，脾濕下流，培土以治水，燥濕健脾，為臣藥；萆薢、土茯苓、薏苡仁利濕祛濁，導濕熱從小便出，為佐藥；獨活、木瓜、牛膝祛風濕，消腫痛，兼可引藥下行為使，入下焦以達病所；白芍、甘草酸甘化陰，緩急止痛；威靈仙祛風濕力大，通行十二經脈，骨碎補補腎接骨、療風血積痛，桂枝溫陽通脈、解寒凝，三者使脈氣流通，陰霾得散，濕邪得以化解；知母除邪氣及肢體浮腫，配合祛風濕藥以消關節腫痛，清熱而防治濕邪之化熱。本方可退腎邪上泛之陰火，治兩足寒濕之痿痹，諸藥共奏清熱祛濕、通絡止痛之效。

現代研究表明，黃柏具有抗氧化、保護腎臟、抗炎等作用，對腎臟有直接的保護作用[4]。黃柏在降低尿酸的同時，抑制肝臟黃嘌呤氧化酶活性，下調TNF-α及COX-2在腎組織中的表達，從而達到治療作用[5-6]。實驗表明，用蒼術中分離的(6E，12E)-十四烷二烯-8、10-二炔-1、3-二醇的乙酞乙酸乙(200～500 mg/kg)給大鼠灌胃，可抑制胃組織中黃嘌呤氧化酶的活性[7]。蒼術酮可抑制Na+-K+-ATP酶活性的利尿作用可能與其作用機制有密切的關系[8]。也有研究證實黃柏與蒼術在1∶2比例配伍應用時，降低高尿酸血癥大鼠BUA、黃嘌呤氧化酶水平最為顯著，并促進尿酸排泄[9]。

本研究結果顯示，四妙痛定湯可降低CUAN患者的SUA、SCr、24 h Pro、尿RBC、eGFR水平，推測與該方能改善腎小球濾過率、利尿以促進尿酸排泄、抑制炎癥反應有關，從而延緩腎功能衰竭，而方中具體藥物的藥理作用所產生的治療機制尚需進一步研究。