乳腺癌治療相關事項

文/沈雷 編輯/青鳥

乳腺癌患者5年生存率目前通過規范化的治療可達70%一80%。不同的病理檢查報告針對乳腺癌患者有不同的治療方式。除行之有效的手術治療外，尚需要化療、放療、內分泌激素治療及分子靶向治療。當然，還需要堅強、樂觀的心態。依據不同的情況進行個體化治療，若化療需術后盡早實施。

乳腺癌的篩查

乳腺癌在中國一線城市里的發病率早已超過了宮頸癌。乳腺癌通過體檢或者自我發現（觸及腫塊、發現酒窩征）的越來越多，也引起健康人群的警惕。在過去，“君之疾在腠理，不治將恐深，而在骨髓，司命之所屬，無奈何也。今在骨髓，臣是以無請也”。目前，即便“疾”在脊髓、在肺腑，通過多學科團隊齊抓共管也能大有作為。

超聲和鉬靶X線檢查對于乳腺癌是最常規的檢查手段，臨床中絕大多數乳腺癌患者都是通過超聲和鉬靶X線檢查發現可疑腫塊，從而進行手術治療。

乳腺隱匿性鈣化是乳腺隱匿性病變的一種，即常規鉬靶X線檢查顯示乳腺內成簇鈣化灶，而臨床癥狀體征陰性的乳腺隱匿性病變。在臨床實踐中細小的、顆粒狀的成簇的微鈣化點是乳腺癌的一個重要的早期表現。部分患者無任何癥狀，甚至超聲檢查也未發現乳腺腫塊，僅僅乳腺鉬靶X線檢查發現簇狀鈣化灶。乳腺鉬靶X線檢查可提高對于乳腺隱匿癌、早期癌的診斷率，根據微小鈣化形態、大小、數量和密集度等表現可反映病變性質和范圍。微小鈣化點可位于腫塊內或周圍，一平方厘米內總數目6～15枚以上者高度懷疑，尤其是出現密度不均、大小不等狀況。細沙型鈣化常是惡性病變的警報；若同時出現周圍結構紊亂、雙乳腺體不對稱、血管影增粗等征象則惡性病變可能性更大。乳腺癌發現的“朝與夕”決定了手術治療的“毀損程度”，從乳腺切除帶來生理和心理上的巨大創傷到保留乳房手術獲得的自信完好，都取決于個體化病情。癌癥早發現早治療絕不是一句空話。

有些患者可以在術前或術中注射顯影劑或帶有放射信號的示蹤劑，尋找前哨淋巴結行冰凍病理明確有無轉移。前哨淋巴結指的是最先接受癌腫引流的淋巴結，可以是多個。若冰凍病理陰性，則可避免行腋窩淋巴結清掃術，從而避免了諸多不利影響。

乳腺癌的手術治療

乳腺癌的手術治療，有乳腺癌擴大根治術、標準根治術、改良根治術、保乳手術。通過對于乳腺癌越來越深入的了解，治療手段從單一的手術治療演變為綜合治療。手術范圍上從做“加法”到現在盡可能做“減法”，目的只有一個：為乳腺癌患者帶來更好的受益。

國內較多的乳腺癌改良根治術常將包括乳頭、一部分皮膚、整個乳腺及腋窩淋巴結切除。患者術后需要肩關節制動，保持內收不外展；1周后聳肩活動肩關節、2周后患肢外展行功能鍛煉。為防止術后因活動少、皮膚疤痕牽扯所致的上肢抬舉受限，患者應盡早活動患側上肢。術后2一3月肩關節可外展90°，功能基本恢復。上肢功能鍛煉不能操之過急，應循序漸，康復訓練以患者自主功能鍛煉為主。術后一段時間避免用患肢搬動提取重物，注意盡量不在患肢靜脈輸液。

雖然越來越多的乳腺癌女性可以行保留乳房的手術，但是仍有許多局部晚期的乳腺癌患者治療時不得不行乳腺癌標準根治術。例如乳腺癌已經侵犯皮膚，表面潰瘍糜爛出血，術前輔助化療后仍然不得不行標準根治術（切除乳腺、胸大肌、胸小肌、腋窩淋巴結甚至到鎖骨下淋巴結）。如果胸壁皮膚缺損，無法關閉切口，只能通過取皮刀獲取大腿皮膚行刃厚皮片移植。從不能行走、癌腫播散、局部原發灶潰爛到能夠行走自如、生活自理，需要依靠患者相當長的一段時間內配合數名醫生進行數種不同的治療方式。雖然最后能轉危為安，但還是要向大眾提倡早期疾病篩查。

乳腺癌術后的復查

術后應定期到醫院復查，根據腫瘤分期、復發轉移風險選擇術后第1年內每季度復查1次或半年復查1次，術后5年內半年1次，5年以后至少每年1次，應按計劃進行術后輔助治療。術后注意休息，勞逸結合，適當鍛煉，保持心情舒暢。

乳腺癌術后化療與不良反應

乳腺癌是早期便可以血行轉移的惡性腫瘤，可以看作是全身性的疾病。用目前的一些診斷方法尚難以檢查出來是否體內存在微轉移及其體內的循環腫瘤細胞。因此，原發癌雖然徹底切除，而分布于體內的微小轉移癌仍將繼續生長，最終造成不良后果。須采取局部治療和全身化療相結合的綜合治療方法才能全面控制乳腺癌的發展。

化療是一種以抗癌藥物來治療惡性腫瘤的方法。這些藥物在細胞生長增殖的不同環節上起作用，抑制或殺滅癌細胞。目前，在乳腺癌的治療中，除了0 期和部分Ⅰ期的患者以外，幾乎各期患者都需要進行化療。手術后化療的目的是為了減少遠處播散，從而提高遠期療效。

目前，治療乳腺癌療效較好且常用的化療藥物有如下幾種：環磷酰胺（ CTX ）、5-氟尿嘧啶（5-FU）及其衍生物、阿霉素（ADM）、表阿霉素、順鉑（DDP）、卡鉑（CBP） 、長春瑞賓（NVB，諾維本、蓋諾）、紫杉醇（TAXOL）和多烯紫杉醇等。其中蒽環類（阿霉素，表阿霉素）和紫杉類藥物在乳腺癌化療中更是主打。

乳腺癌患者化療期間由于藥物本身的藥理作用、劑量和個人體質差異，都會產生很多不良反應。尤其以骨髓抑制、惡心嘔吐、肝功能損害、心臟毒性等為主要不良反應。

1.骨髓抑制是化療常見的非特異性毒性，也是影響化療過程及劑量的關鍵因素。也就是引起白細胞降低、血小板減少甚至貧血，嚴重者可出現發熱性中性粒細胞缺乏癥。大多聯合化療在用藥后1一2周出現白細胞數下降，3一4周恢復正常。可根據藥物的選擇和劑量，評估發生的風險分級，預防性使用集落細胞刺激因子。

2.胃腸道的反應、惡心嘔吐，這也是讓患者難以堅持或者不愿意完成化療的重要原因。強烈的惡心和嘔吐可導致電解質紊亂、代謝性堿中毒，這些反應讓患者難受，而且不能進食。化療期間予以止吐藥物，保證化療的實施。飲食清淡，易消化，忌油膩和刺激類食物。有的患者可以引起腹瀉，稀水樣便，注意對癥支持治療。

3.口腔黏膜疾病，化療可以引起一些口腔黏膜的炎癥，有些出現潰瘍。需要注意飲食避免辛辣，適量補充B族維生素及對癥治療。

4.化療后脫發使一些年輕女性對化療產生抵觸情緒。這種脫發根據選擇的藥物不同，發生率也不同。即使脫發了也不是永久性的脫發，在化療結束以后大多數患者還可以“重頭”來過。

5.肝臟和腎臟功能的損害，根據不同的藥物，損害程度是不一樣的，可以出現轉氨酶升高、黃疸，嚴重的時候還可以產生急性腎功能的衰竭。化療前應檢查肝腎功能，一般輕度的損害不影響后續化療，化療結束后一般肝腎功能可逐漸恢復正常。

6.心臟的毒性，主要來源于蒽環類藥物。該類藥物對心臟的毒性呈現進展性和不可逆性，患者可以出現心慌、胸悶，甚至心率失常、心肌缺血的改變。需要檢測化療期間心功能，嚴重時需要減量或停藥。化療時可以使用輔助藥物預防心肌毒性。

7.過敏反應，這是由藥物帶來的乳腺癌化療后的不良反應，分為急速的超過敏反應和慢性的過敏反應。超過敏反應多見于紫杉類藥物，應嚴格按照醫生提供的抗過敏預處理方案進行。

8.化療的時候，如果藥物外滲，會引起皮膚、皮下組織的一些壞死。化學藥物刺激靜脈，會引起靜脈炎，甚至靜脈血栓。所以目前多推薦建立深靜脈通路來進行化療，如經外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）、輸液港裝置、鎖骨下插管等。

PICC經上肢貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、肱靜脈、頸外靜脈穿刺置管，尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈的導管。

9.對末梢神經的損害，多見于紫杉類、長春堿類藥物。化療以后患者感覺到手腳發木、發麻，可以通過補充維生素來緩解癥狀。對于皮膚還可出現皮膚干燥，色素沉著、皮疹、伴有瘙癢，可以對癥治療。

10.免疫功能下降，強烈的化療可以導致免疫功能下降，對T淋巴細胞功能的影響時間較長，容易導致感染和帶狀皰疹。注意適當健體，及飲食上各營養要素的補充。

化療藥物的使用目標一定是利大于弊，權衡患者綜合情況。除了極早期激素受體陽性的乳腺癌患者和高齡多器官疾病的乳腺癌患者，其他大多數患者還是要考慮要進行化療。

乳腺癌術后放療與不良反應

放療作為乳腺癌綜合治療的主要組成部分，是局部治療手段之一。放射治療包括根治術之前、術后作為輔助治療、晚期乳腺癌的姑息性治療。乳腺癌術后需要行輔助放療的情況：單純乳房切除術后或保乳術后；根治術后病理報告有腋中群或腋上群淋巴結轉移者；根治術后病理證實轉移性淋巴結占檢查的淋巴結總數一半以上或有4個以上淋巴結轉移者；病理證實乳內淋巴結轉移的病例。根據每位乳腺癌患者的癌腫所在乳腺的具體位置、淋巴結的轉移情況需要制定相對個體化的放療方案，選擇術后照射的范圍：內乳區、鎖骨上下區、腋窩區和胸壁。

放療的常見不良反應包括皮膚反應和皮下組織纖維化、乳房纖維化、放射性肺炎、放射性血管損傷等。

乳腺癌術后的內分泌治療

內分泌治療指通過藥物或內分泌腺體的切除去除激素對腫瘤細胞的刺激，起到抗腫瘤作用的治療方法。

早在一百多年前就有學者提出內分泌系統與乳腺癌之間存在著密切的聯系。六十多年前，哈金斯等提出將腎上腺切除術（腎上腺分泌的諸多激素中包括了雌二醇）作為乳腺癌的二線內分泌療法。雖然當時原理知之甚少，但臨床的大量數據告訴我們這個療法有著很好的療效。目前，我們通過分子免疫病理檢測出的激素受體敏感性的乳腺癌患者，其體內雌、雄激素比例高會刺激乳腺癌細胞的發生和進展。

對于絕經前的乳腺癌患者一線用藥是雌激素拮抗劑他莫昔芬。

對于絕經后婦女，卵巢產生的雌激素隨年齡增加而減少，循環血液中的低水平雌激素是靠外周組織（包括皮膚、脂肪組織、乳腺組織、肝臟、惡性腫瘤組織）對雄激素進行芳香化作用而產生的。所以對于絕經后婦女，針對雌激素合成最后一步的催化酶，使用芳香化酶抑制劑治療。目前，臨床最常用的是第三代芳香化酶抑制劑，如阿那曲唑、來曲唑和依西美坦。

對于晚期或復發轉移風險高的激素受體陽性的乳腺癌患者，另有其他內分泌治療方式，包括卵巢去勢術（手術切除、放射治療或藥物治療去除卵巢功能），促黃體生成素釋放激素激動劑（例如戈舍瑞林，其作用可以停止產生促性腺激素來減少雌激素的釋放）、孕激素類藥物治療等。需要結合患者情況選擇性使用。

目前，循證醫學證據支持乳腺癌術后內分泌治療的時限是5一10年。內分泌治療的長期性提示關注其不良反應的重要性。他莫昔芬的主要不良反應包括：閉經，陰道干燥，子宮內膜增厚誘發子宮內膜癌，食欲缺乏，皮膚潮紅，肝功能異常等。芳香化酶抑制劑的不良反應包括：骨量丟失致骨質疏松，關節肌肉疼痛，疲勞，偶有呼吸困難，惡心口干，胃腸道癥狀，陰道干燥流血，頭暈失眠，瘙癢皮疹等。

對于絕經前女性服藥期間定期復查應注意婦科超聲隨訪，注意子宮內膜增厚變化，必要時可以子宮內膜活檢。絕經后女性要常規攝入鈣劑和維生素D，增加體育鍛煉。骨關節肌肉疼痛癥狀者，部分患者隨著用藥時間延長癥狀會減輕，但要排除骨轉移、關節炎等引起的疼痛，輕者補充鈣劑和適當體育鍛煉，明顯疼痛者可服用非甾體類抗炎藥，或換一類芳香化酶抑制劑試試。

乳腺癌的靶向治療

乳腺癌靶向治療本質上屬于一種生物治療，是指藥物進入體內會特異地選擇分子水平上的致癌位點結合發生作用，使腫瘤細胞特異性死亡，而不會波及腫瘤周圍的正常組織細胞。作為精準的生物導彈一般只對腫瘤有抑制作用，而對正常組織的不良反應較小，其特點是高效、低毒，是一種理想的腫瘤治療手段。

HER-2（也稱neu 或者c-erbB-2）是表皮生長因子酪氨酸激酶受體家族的原癌基因，大約20% 的乳腺癌患者中人類表皮生長因子受體2（HER-2）過度表達。乳腺癌患者存在HER-2 擴增和蛋白過度表達，與無HER-2 過度表達比較，伴有HER-2 擴增和蛋白過度表達的患者其腫瘤更易復發和轉移，預后更差。乳腺癌靶向治療藥物有兩類：一類是單克隆抗體類藥物，一類是小分子激酶抑制劑。現在應用較多的是單克隆抗體類藥物曲妥珠單抗，商品名叫赫賽汀，以癌細胞表面的HER-2的分子為“靶點”，通過阻斷HER-2分子這個環節，抑制并殺死腫瘤細胞。

目前，用于檢測HER-2的主要方法有免疫組織化學法（IHC）和熒光免疫雜交法（FISH），兩者各有優缺點。IHC用特異的抗體檢測HER-2蛋白，而FISH檢測的是HER-2基因的擴增。IHC檢測簡便、普及、價格便宜，但是結果受標本、試劑、技術的影響較大，有時容易出現假性的結果。FISH復雜、昂貴、很多醫院無法開展，但是結果更準確、客觀。一般情況下，所有乳腺癌的標本均進行IHC檢測HER-2，結果分為-、+、++、+++等幾種情況：-和+通常定義為HER-2陰性；+++定義為HER-2陽性（過表達）；而對于++，HER-2可能為陰性，也可能為陽性，需要用FISH法進一步核實。

多項大型國際研究均證實，HER-2陽性乳腺癌患者應用靶向治療后，可明顯降低復發轉移的風險，延長生存時間。目前，臨床上針對HER-2的靶向藥物有曲妥珠單抗（赫賽汀）、拉帕替尼和帕妥珠單抗。HER-2陽性的早期乳腺癌患者應用曲妥珠單抗輔助治療一年，相對復發風險下降約50%，死亡風險下降約30%。曲妥珠單抗的不良反應主要是心臟毒性導致心功能不全。

目前，乳腺癌新的靶向藥物研發和臨床試驗也在如火如荼的進行中，以后患者將會有更多的選擇方案。

乳腺癌的免疫治療

另外，乳腺癌免疫治療作為目前“革命性”的治療也獲得了全世界醫學工作者的目光。

人體免疫系統具有識別和排除抗原性異物、維持機體生理平衡和穩定的作用，具有免疫防御、穩定和監視功能。通過正常的免疫監視功能，機體自身可以識別、發現并消滅體內出現的異常增生細胞，防止腫瘤發生。免疫治療便是通過誘發或加強體內針對腫瘤細胞表面的腫瘤相關抗原的特異性免疫反應，調動宿主的免疫系統來識別并破壞癌細胞。

盡管乳腺癌并不是傳統意義上的免疫原性惡性腫瘤，但是多項研究均揭示了瘤內免疫反應與腫瘤進展的密切關系，眾多研究者已經清晰地認識到免疫系統在乳腺癌的進展中具有調控作用。

目前研究較多的是CTLA-4 和PD-1及其配體，臨床研究結果也會相繼公布，時間會給我們答案。