經皮椎間孔鏡治療L5—S1巨大型腰椎間盤突出癥1例

高博 翟金帥 王政 任強 曹旭陽 曹參 張隆 李西成

摘要 經皮椎間孔鏡技術為治療腰椎間盤突出癥提供了一種全新的微創理念。文章報告1例采用經皮椎間孔鏡技術治療的L5～S1巨大型腰椎間盤突出癥。

關鍵詞 巨大型腰椎間盤突出癥；經皮椎間孔鏡技術；經椎間孔入路；經椎板間入路

目前經皮椎間孔鏡技術已廣泛應用于臨床，為治療腰椎間盤突出癥提供了一種全新的微創理念，常應用于治療包容性、椎間孔型、極外側型等腰椎間盤突出癥，而很少用于治療巨大型腰椎間盤突出癥甚至髓核脫出、游離患者。本研究應用經皮椎間孔鏡技術治療L5～S1巨大型腰椎間盤突出癥1例，術后效果滿意，現報告如下。

病歷資料

患者，男，47歲，主囚間斷腰痛7年余，加重伴右下肢放射性疼痛2個月余入院。入院專科查體：L4-5椎體棘突水平有壓痛、叩擊痛，右下肢疼痛放射至右臀后-右大腿后側-右小腿后外側，腰椎前屈、后伸等活動受限。雙下肢未見明顯異常，雙下肢肌力正常，右側直腿抬高試驗45°、加強試驗（+），左側直腿抬高試驗80°、加強試驗（一），雙側膝腱反射、跟腱反射存在、對稱，無增強或減弱。未引出病理征。術前腰部VAS評分3分，雙下肢VAS評分5分。腰椎核磁平掃示L5～S1椎間盤向右后側突出。（圖1）。

手術過程：協助患者取俯臥位，腹部懸空，軀干骨性凸起處留置軟墊，在C型臂引導下定位L5～S1間隙，于后正中線向右旁開14cm處為進針點，并用記號筆標記，常規術區消毒，鋪單。于進針點注入局麻藥物利多卡因，直至上關節突處。麻醉起效后向腹側傾斜30°進針，邊進針邊詢問患者感覺，不斷調整進針方向，正位透視下針尖位置通過上下椎弓根連線時停止進針（圖2），側位透視可見針尖位于椎體后緣（圖3），確認未損傷神經根、硬膜囊，置入導絲，取出穿刺針，以導絲為中心做0.8cm皮膚切口，沿導絲逐級插入擴張套管，擴張套管置入困難，以環鉆削除骨贅以便于套管置人，確認神經根、硬膜囊無損傷后，置入工作套管，逐漸放人椎間孔鏡系統，保護好硬膜囊、神經根，取出鏡下阻擋視野的脂肪、髓核等組織，逐漸深工作通道，以射頻刀頭分離、消融突出髓核，髓核鉗逐漸摘除向背側明顯擠壓右側神經根、硬膜囊的髓核（圖4），充分探查未見明顯游離髓核組織，射頻刀頭消融殘留髓核、纖維環，并進行止血、纖維環熱凝成形術，可見神經根減壓徹底，神經根活動自如、硬膜囊搏動良好，取出椎間孔鏡系統，縫合皮下組織，無菌敷料包扎同定。

術后效果：患者術后腰部疼痛減輕，右下肢放射性疼痛幾乎消失，下地活動良好，術后腰部VAS評分1分，雙下肢VAS評分1分。術后第2天復查腰椎核磁平掃示：L5～S1間隙向右后側突出間盤幾乎消失（圖5）。術后7個月患者再次來院復查腰椎核磁，可見L5～S1節段未見突出髓核（圖6）。

討論

臨床上根據影像學資料，只要突出物超過椎管矢狀位中線的50%或者突出的椎間盤組織超越上、下椎體后下、上緣，向后超過椎管矢狀徑50%稱為巨大型腰椎間盤突出癥[1，2]。巨大型腰椎間盤突出癥是臨床上少見的一種特殊類型，此類型患者多有病史較長、早期突出程度及癥狀較輕、未及時就診于正規醫院治療或行保守治療后反復發作、短時間內癥狀加重等特點，少數急性發作者多有外傷史。嚴重者可出現雙下肢不完全性癱瘓、大小便功能障礙，此類患者無論病程長短都應盡快行手術治療。

傳統觀念認為開放手術是其經典手術方式，然而開放手術的并發癥較多。對于同時具備經皮椎間孔鏡技術和傳統開放手術的適應證患者來說，經皮椎間孔鏡技術具有切口小、創傷小、出血少、手術時間短、術后恢復快、術后并發癥明顯減少、手術費用相對較低等優點，椎間孔鏡技術無疑是首選。近年來隨著國內外大量成功病例的出現，經皮椎間孔鏡技術的適應證也在不斷擴大，南以前僅可治療包容性腰椎間盤突出癥，逐漸擴大到治療脫出型、游離型、巨大型腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎不穩、椎間盤囊腫、脊柱感染等疾病。經皮椎間孔鏡手術入路通常包括經椎間孔入路、經椎板間入路兩種，發生在所有節段的腰椎間盤出癥幾乎都可以通過經椎間孔入路摘除突出物、松解神經根，然而對于某些L5—S1椎間盤突出癥，多有髂嵴較高、橫突肥大等情況，這使經椎間孔入路在手術過程中可能出現穿刺通道受阻或工作通道可通過髂嵴卻因角度不合適在鏡下而無法操作等情況，不但增加術中C型臂透視次數、延長手術操作時間，甚至導致手術失敗[3]。若出現巨大突出物突出至上位椎體椎弓根水平或下位椎體椎弓根水平時，經椎間孔入路椎間孔鏡手術器械在操作中可能會損傷出口神經根，無法完全摘除突出物，術后出現癥狀殘余或加重、新發區域的疼痛及麻木等情況。一般情況下L5—S1的椎板間孔最大橫徑與相應椎間盤在同一水平面上，此時經椎板間入路可以從突出物上方直接進行操作，所以有部分學者對于L5～S1椎間盤突出的患者傾向于該入路[4]。周躍認為經椎板間入路在術中需切開黃韌帶、牽拉神經根和硬膜囊，會造成術后椎管內粘連、神經根牽拉損傷等情況，因此僅限于某些個別特殊的腰椎間盤突出癥，不可作為所有節段的常規手術選擇[5]。

參考文獻

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[3] Ruetten S，Komp M， Codolias G. A Newfull-endoscopic technique for the interlami-nar operation of lumbar disc herniations us-ing 6-mm endoscopes：prospective 2-yearresults of 331 patients[J].Minim InvasiveNeurosurg，2006，49（2）：80-87.

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[5]周躍.正確認識椎間孔鏡技術[J].中國骨與關節雜志，2013，2（4）：181-184.