新建醫院護理信息系統建設構思

上官瑩珠

[摘要] 護理管理在信息化洪流的沖擊下，也在逐步向信息化護理管理層面邁進。在對護理信息系統實施搭建的過程當中，以人性化的就醫流程及便捷護理信息操作為基礎，通過將護理管理理念及模式融入護理信息系統中，進而建設一個能夠充分滿足臨床護理人員及護理管理者需求的護理信息系統。進一步提升醫院護理管理水平，進而達到促進醫院的整體護理質量、護理人員及患者滿意度均有效提高的目標。

[關鍵詞] 信息化；護理信息系統；系統建設；護理管理；護理信息一體化平臺

[中圖分類號] R47 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2018）20-0141-05

Construction concept of new hospital nursing information system

SHANGGUAN Yingzhu

Department of Nursing，Xiamen Hong'ai Hospital，Xiamen 361008，China

[Abstract] Nursing management is gradually moving towards the level of informational nursing management under the impact of the flood of informatization. In the process of constructing the nursing information system， it is based on humanized medical procedures and convenient nursing information operations. By integrating the concept and mode of nursing management into the nursing information system， a nursing information system that can fully meet the needs of clinical nurses and nursing managers can be constructed. Furthermore， the level of hospital nursing management can be improved， and then the goal of promoting the overall quality of hospital nursing care， nursing staff and effectively improving patient satisfaction can be achieved.

[Key words] Informatization；Nursing information system；System construction；Nursing management；Integrated platform of nursing management

廈門弘愛醫院是一家集醫療、急救、預防、保健、康復、教學、科研于一體的現代化非營利性三甲綜合醫院。醫院一期于2014年12月奠基開工，計劃于2016年10月封頂，預計于2018年中開業。我院屬于醫改新形式下的社會資本辦醫，整體組織架構為董事會下的院長負責制。

自20世紀60年代開始，醫學信息學成為一門綜合計算機科學、信息技術與生物醫學科學等多領域的新興邊緣科學。近幾年，信息技術被廣泛運用于醫療活動中，醫院生存與發展新的競爭焦點也聚焦在掌握和利用信息技術的能力。2015年3月6日國務院發布了《全國醫療衛生服務體系規劃發展綱要（2015-2020年）》，明確提出“積極應用移動互聯網、物聯網、云計算等新技術，推動惠及全民的健康信息服務、可穿戴設備和智慧醫療服務，推動健康大數據的應用，逐步轉變服務模式，提高服務能力和管理水平”[1]。隨著政策鼓勵及醫院現代化發展需求，信息系統的建設和發展得到越來越多的重視及推動。對于醫院的護理工作而言，具有平凡、瑣碎、作用大等特點，且護理信息主要對查房情況、患者住院的病情變化情況等進行記錄，對減少醫院糾紛的發生率具有重要的價值。護理信息系統的建立可以改變傳統的護理流程，并將其與信息系統聯網，因此，逐漸成為醫院信息化建立的重要項目。本次研究對護理信息系統現況、構建、實施變革開展的活動、實施護理衛生信息工作的范圍和目標以及護理實施帶來的預期收益等方面進行綜合報道。

1 護理信息系統發展現況

護理工作是醫院開展醫療工作中的重要組成部分，護理效率高低及護理質量的優良直接影響著醫院的醫療水平及聲譽，而護理管理信息化建設水平，也逐漸成為一項衡量醫院護理管理效率的重要指標，也是護理管理走向現代化的一個重要標志，醫院領導對信息化建設的重視程度也在逐步提高，醫院護理信息系統建設也成為醫院重點建設項目[2]。護理信息化作為醫療信息化的一個重要分支，護理信息系統也是構成醫院信息系統的一個重點內容，主要作用就是能夠實現對護理信息的采集、存貯、傳輸與處理，因此在開展整個醫院信息化建設工作的同時，需要同步開展護理信息系統的構建[3]。現階段我國醫院的護理信息系統主要通過依托醫院內部的信息化管理平臺得以順利運行，具有及時收集、儲存數據等諸多優勢[4]。基于NIS系統而開展的臨床護理，突破了傳統的護理工作模式，在積極貫徹“以患者為中心”的護理理念的同時，利用現代化信息技術手段實現了護理工作的全員追蹤、全程追溯，并且同時具有切實操作、科學統計、全面分析、個體糾錯等功能，能夠對護理人員的工作質量形成有效監督，更有利于護理質量的持續改進，對護理質量及工作效率的提高發揮著積極促進作用[5]。

國內護理信息系統的起點較晚，通常存在以下的問題：第一，從臨床護士操作系統來說，部分醫院內部的護理信息系統多數由多個軟件公司開發，因此出現多個登錄口，缺乏統一的數據標準與數據結構，因此使得醫院的護理信息系統很難實現信息互通，進而導致護理信息系統功能分散，無法實現整合運用，護士在實際操作工作中，為了完成相應的記錄需要不斷切換不同的操作界面，操作耗時，效率低，并且缺少重點環節的預警及內控體系，難以實現對護理風險的有效預警和控制，護理病歷書寫工作量大；系統不夠智能，缺少系統操作引導，并且在很多方面未實現信息化，還需要人工操作，極易出現人為操作差錯。第二，從護理管理而言：現階段的護理管理系統相對單一，涉及到護理內容缺乏全面性，護理排班信息無法實時掌控，人資管理系統相脫離；臨床數據統計工作量大，但是數據利用率低，未能夠將臨床數據信息應用到管理服務當中，績效考核標準、制度不夠精細等[6]。

我院所籌建的綜合醫院護理信息化建設可以說是零起點、零基礎的狀態，是醫院實現信息化管理的重要部分。臨床護理及護理管理工作所涉及的內容較為寬泛，為了進一步提高工作效率和質量，充分利用信息技術與網絡技術，積極構建護理信息一體化平臺，逐步實現護理資源的有效整合，成為醫院發展的必然選擇[7]。如何在建院初期構建智能、便捷、精準的護理信息系統，實現與其他系統的數據串聯，成為了當前一個重要的研究內容。

2 護理信息系統描述

結合衛生信息學的數據（Date）、信息（Information）、知識（Knowledge）和決策（Decisions）四大要素，對我院護理信息系統簡要描述如下。

2.1數據及數據源

實現系統功能，需要持續采集大量的基礎信息、生命體征、檢查檢驗數據、病患主客觀資料、醫囑資料等信息。如基礎信息包括病患姓名、年齡、性別、住址、既往史、現病史、主訴等；生命體征包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等；檢查檢驗數據主要為超聲影像檢查報告及血尿糞檢驗報告、B超報告、血常規等；主客觀資料主要包括病患主訴及體格檢查數據；醫囑資料包括治療、檢查檢驗、藥物如藥名、劑量、濃度、用法等。

數據源主要來自三個方面：（1）病患初診登記基礎資料；（2）各種檢查檢驗設備、體征采集設備；（3）醫生醫囑系統。

2.2 整合數據源獲得信息

通過建設護理信息數據庫，可實現數據信息采集的實時存儲。數據庫建設遵循《福建省病歷書寫規范》標準，建立各類護理表單，如體溫單、一般護理記錄單、入院護理評估單等、出入量記錄單、交接班報告等[8]。

2.3 利用數據信息完善護理管理

組織專業人員結合實際對所獲得的信息進行認真研究和分析，形成有針對性的、可操作性的工作方案和對策。如監測發現護理人員交接班不完整，就要綜合考慮交接班制度完整性、交接班報告內容合理性、交接人員等因素，深入查找原因并提出相應的工作方案和改進方案，如制定格式化的交接本記錄單，進一步提高臨床數據的利用率。

2.4決策及組織變革

根據信息結合管理所提出的改進方案，并將方案落實后按PDCA流程，定期追蹤改善成效，進入持續循環。

3 實施變革所要開展的活動

3.1 參觀考察標桿醫院護理信息系統建設

通過參觀臺灣臺北醫學大學附屬醫院、廈門大學附屬中山醫院、北大國際醫院、溫州大學附屬第一醫院等標桿醫院，積極借鑒和學習其先進的護理信息系統。由對方安排系統性講解及演示后，實地考察信息系統實施情況，了解現況醫院護理信息系統的架構、功能等。

3.2 需求調研及分析

根據考察了解情況，明確院護理管理需求主要包括：護理管理模式、護理作業模式、各項工作流程等，與信息部門及軟件廠商組織多次會議討論可行性及實施方案。

3.3 完成護理信息系統藍圖構思及分步實施計劃甘特圖

構建含括NIS系統、移動護理（移動護理工作車、PDA、生命徵象自動導入系統等）、智慧病區（電子白板、電子床頭卡等）的護理信息系統，架構如下見圖1。

3.4 組建護理籌建團隊，尤其是護理信息相關負責人

以護理信息系統實施的計劃匯總工作量為依據，并結合當前現有人力情況評估增補人力的需求，明確護理信息委員會的工作職責及目標，同時向相關領導匯報當前工作情況，并提出分階段增補人力及人員資質要求說明[9]。

3.5 定期配合信息部進度進行系統評估及測試

根據信息部門各系統實施情況，組織相關人員如信息、廠商、醫務、感控、財務、運營、總務評估及測試系統的易用性、友善度、準確性等，以便得到及時的評估及反饋，進一步提出改進措施。

3.6 邀請護理人員、友院或標桿醫院護理信息顧問評估系統

邀請現有護士、其他三級醫院護理信息專家共同參與，由信息部向她們演示護理信息系統的操作步驟、功能及提出實施過程相關問題，以便得到及時的反饋及調整策略。

4 實施護理衛生信息工作的范圍和目標

護理衛生信息實施的工作范圍和目標主要包括組織結構、匯報鏈以及衛生信息工作的角色/地位等方面。依據醫院定位及發展需求，于籌備期搭建完成整個護理信息系統，包含NIS系統、移動護理、智慧病區三大板塊。搭建護理信息系統其主要目標是：優化患者就診或住院流程，并于護理過程中能夠有效結合臨床數據中心與臨床大數據。同時新護理信息系統應能共享患者健康信息，支持患者臨床信息的可視化和標準化；簡化護士文書的書寫流程，能夠實現護理文檔電子化，支持各類護理文書的快速書寫與生成；實現移動護理過程中的數據采集，能夠在護理文檔生成中實現信息整合；支持護士績效考核，對工作數質量提供精細化數據支持。

護理部依據管理需要搭建護理行政管理委員會組織架構見圖2，資訊管理組負責護理信息相關的各項業務：

由資訊管理組建立完善護理信息相關制度，并在此基礎上與各相關部門組織定期討論，基于臨床及護理管理需求，根據護理部設立的目標積極推動各項相關業務的發展，并向護理部做好匯報與反饋工作，護理部根據需要向醫院信息部和（或分管院長）匯報。

5 護理實施衛生信息項目可帶來的預期收益

5.1 提升護理信息系統完整性

從護理部管理層面往臨床護士層面，從上往下去搭建護理信息系統架構，將臨床護士及護理管理所需要的功能整合到一個系統，按照職位及作業需求區分權限及功能。同時根據考察和臨床使用反饋問題，將原本需要多次重復輸入的數據進行整合，并制定統一數據截取來源，減少重復輸入作業；將原本一些線下統計文書工作與系統數據源結合，減少手工操作的誤差，并實現智能任務功能，朝著無紙化、全面電子化方向努力，為未來申請HIMMIS評級做準備。見圖3。

5.2提高護士工作效率

護理信息系統的建立有效避免了部分醫院存在的多個子系統分散的實際問題，不僅節約登錄時間，還促進了計算機運行速率得到進一步提高[10]。在此過程中，對護理效率的評價主要將護士書寫護理記錄與體溫單繪制護理記錄作為主要參考信息[11]。由于開院初期年輕護士的比例較大，同時這些人員的工作經驗不足，專業知識與應變能力存在欠缺，因此在規劃護理記錄模塊的環節還需要增加常用范本相關內容，如入院護理記錄，轉床記錄，術后護理記錄，從而使得開院初期護理記錄實現了同質化和規范化，更好的滿足了患者的需求。在運作穩定后再考慮個性化設計功能，實際工作中充分利用系統功能菜單，使其與護士實際操作頻次進行自動排序，在信息技術的大力支撐下，護士工作常用功能被顯示在明顯位置，以此方式最大限度節約了護理記錄時間，給護士操作提供了更多便捷，進一步提高了工作效率。

5.3增加護士與患者及家屬的溝通

在傳統護理工作中由于部分人員的移動信息技術運用能力相對欠缺，所以無法全面掌握患者的生命體征信息。籌建初期，在采購清單中規劃了移動護理工作車及PDA，護士可在患者床旁實時查閱醫療護理信息，同時準確作出護理判斷，實現真正“以病患為中心”的護理服務[12]。

5.4 提高護理品質

認識到護理安全的重要性是護理質量得到提升的基礎，防范醫療事故、糾紛的主要環節，也是實現優質服務的關鍵[13]。并且能夠使護理質量評價能夠有標準可依，妥善解決好質量評價問題，實現對護理質量進行等級劃分。通過區分護理質量的優劣等級，更利于科學規范工作人員的護理行為[14]。依據以往工作經歷，三查七對的管理制度目前未得到嚴格貫徹與落實，主要是醫院的護理人員缺乏工作流程上的管理，最終導致護士未執行相應核對原則，所以在實際工作中甚至出現了漏發藥的現象。移動PDA 執行護理工作時，可通過患者腕帶上的二維碼對其進行識別，核對治療、護理等操作信息與患者是否匹配，用PDA 代替人工查對，降低了差錯的發生率[15]。

5.5保證了信息的安全性

護理信息系統的建立，護理人員在登錄中可以采取個人用戶登錄密碼，并可以隨時對用戶予以切換，只有登錄后方可對用戶登錄的信息進行修改，從而保證的信息的安全性。此外，用戶密碼的登錄還可以將責任劃分更為明確，保證所有的信息均有證可尋，增強的護理人員的責任感，為醫療糾紛發生提供了參考。

5.6 提升異常情況的判斷及決策效率

護理信息系統引入護理知識庫，利用關鍵詞來進行護理操作指引，特殊用藥以及健康教育知識等諸多護理知識的檢索，基于信息化的支持，醫院護理信息系統中增加護理引擎，同時將異常檢驗值自動觸到相應工作任務管理模塊中，及時有效處理了患者的健康問題，切實做到了優質服務。

6 結論

醫院護理信息化水平意味著護理管理現代化水平，對護理服務實施全方位信息化管理是未來護理管理發展的必然趨勢。應用信息系統實現護理實踐和患者護理，不僅是目前醫療健康現代化的需求，也是護理健康專業本身的需要[16]。并且醫院護理信息化建設與護理管理者的信息利用能力緊密相關，開展護理信息系統開發，不僅可完成了信息加工處理，還能夠用信息去指導護理實踐。所以需要進一步加強對護理管理人員信息數據利用能力的引導與教育的重視，使所有護理人員均能通過信息系統，實現優質的整體護理服務[17]。

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（收稿日期：2018-01-18）