鹽酸羥考酮防治瑞芬太尼全身麻醉爆發痛的臨床觀察

謝雨逸孜　王江玲　蔡昀方

[摘要] 目的 觀察鹽酸羥考酮與舒芬太尼在腹腔鏡宮頸癌根治術中防治瑞芬太尼術后爆發痛的比較研究。 方法 將60例患者隨機分為三組羥考酮組（Q組）和舒芬太尼組（S組）及生理鹽水對照組（C組），每組20例。沖洗止血時停用七氟烷和順式阿曲庫銨，縫皮時停用丙泊酚和瑞芬太尼，同時對Q組患者靜脈注射羥考酮注射液0.1 mg/kg，對S組患者靜脈注射舒芬太尼0.1 μg/kg，對C組患者靜脈注射等量0.9%生理鹽水。觀察三組患者縫皮結束（T0）、拔管時（T1）、拔管后5 min（T2）、15 min（T3）、30 min（T4）的MAP、HR以及T1至T4時間的視覺模擬評（VAS）評分，記錄患者惡心嘔吐、嗜睡、煩躁、呼吸抑制等并發癥及追加的鎮痛藥量。 結果 Q組與S組的MAP值，HR值及VAS評分在T1至T4四個時間點均低于C組，Q組MAP值及HR值在T2及T3時間低于S組，Q組惡心嘔吐發生率高于S組，差異有統計學意義（P<0.05）；Q組及S組在鎮痛追加及煩躁明顯低于C組，差異有統計學意義（P<0.01）。 結論 手術結束時靜脈注射0.1 mg/kg 羥考酮能夠有效防治瑞芬太尼麻醉后的術后爆發痛和痛覺過敏，羥考酮鎮痛效果良好且不影響蘇醒質量，無呼吸抑制發生，是用于腔鏡宮頸癌根治術后安全有效的鎮痛方法，但要注意不良反應惡心嘔吐的發生，臨床應用需提前預防。

[關鍵詞] 鹽酸羥考酮；瑞芬太尼；全身麻醉；爆發痛

[中圖分類號] R614 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）20-0131-04

Clinical effect of oxycodone hydrochloride in the prevention and treatment of breakthrough pian after general anesthesia using remifentanil

XIE Yuyizi WANG Jiangling CAI Yunfang ZHANG Runze ZHU Yejing

Department of Anesthesiology，Zhejiang Cancer Hospital，Hangzhou 310022，China

[Abstract] Objective To compare the effect of oxycodone hydrochloride and sufentanil in the prevention and treatment of postoperative breakthrough pain after using remifentanil in laparoscopic radical hysterectomy. Methods 60 patients were randomly divided into three groups： Oxycodone group（Q group）， sufentanil group（S group） and saline control group（C group）， with 20 cases in each group. Sevoflurane and cisatracurium were discontinued during hemostasis by washing. Propofol and remifentanil were discontinued when suturing the skin， and meanwhile， patients in group Q， group S and group C were given oxycodone of 0.1 mg/kg， sufentanil of 0.1 μg/kg， and the same amount of 0.9% normal saline through intravenous injection， respectively. At the end of the skin suture（T0）， at the time of extubation（T1）， 5 min（T2）， 15 min（T3） and 30 min（T4） after extubation， we observed MAP， HR and the visual analogue scale（VAS） from T1 to T4 of the three groups， and recorded nausea and vomiting， somnolence， dysphoria， respiratory depression and other complications and additional dose of analgesics. Results The MAP， HR and VAS scores from T1 to T4 of group Q and group S were significantly lower than those of group C； the MAP and HR values at T2 and T3 of group Q were significantly lower than those of group S， and the incidence of nausea and vomiting of group Q were significantly higher than group S（P<0.05）. The additional dose of analgesics and dysphoria of group Q and S were significantly lower than that of group C（P<0.01）. Conclusion Intravenous injection of oxycodone with 0.1 mg/kg at the end of surgery can effectively prevent the postoperative breakthrough pain and hyperalgesia after remifentanil anesthesia. Oxycodone has good analgesic effect without affecting the quality of reviving and with no respiratory depression. It is a safe and effective method for analgesia after laparoscopic radical hysterectomy. However， it is necessary to pay attention to the occurrence of adverse reactions such as nausea and vomiting and should be prevented in advance.

[Key words] Oxycodone hydrochloride； Remifentanil； General anesthesia； Breakthrough pain

隨著腔鏡技術的發展，目前在婦科惡性腫瘤患者中，腹腔鏡下宮頸癌根治術及子宮內膜癌根治術等亦發展迅猛。由于CO2氣腹的特殊性，對麻醉要求較高，一般都選擇全身麻醉[1]。瑞芬太尼是新型的阿片類受體激動劑，該藥物具有起效快，半衰期短，停用藥物后體內無蓄積，但是在臨床應用中，停用瑞芬太尼后，大多患者疼痛發生早且程度強[2]。鹽酸羥考酮是μ，к雙受體的激動劑，由于羥考酮激動к受體，有研究認為鹽酸羥考酮對內臟痛的止痛效果較單純μ受體激動劑更好[3-5]。為此本研究擬觀察羥考酮在預防瑞芬太尼引起術后爆發痛的效果，為臨床用藥提供新的參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2016年1～12月擇期行腹腔鏡宮頸癌根治術患者60例，年齡36～75歲，平均（48±7）歲；體重45～78 kg，平均（52±6）kg，ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級。患者入選標準[1]：無嚴重的心肺腦等疾患史，無急慢性疼痛史，無濫用精神或止痛等藥物史，以及無交流障礙者，均簽署知情同意書。患者隨機分為羥考酮組（Q組），舒芬太尼組（S組）及對照組（C組），每組各20例，Q組及S組在停用瑞芬太尼前10 min時分別靜脈注射羥考酮0.1 mg/kg及舒芬太尼0.1 μg/kg，C組給予5 mL生理鹽水。三組患者年齡，體重，術中麻醉藥劑量及ASA評分等無統計學意義（P>0.05）。本研究獲醫院倫理委員會批準。

1.2 麻醉方法

麻醉前用藥，長托寧0.2 mg術前30 min肌肉注射。入室后行生命體征監測，并行右側頸內靜脈穿刺置管及左側橈動脈穿刺置管監測有創動脈。誘導：三組患者誘導均采用快速誘導氣管插管，誘導藥物即：咪唑安定0.04～0.06 mg/kg，丙泊酚1.5～2.5 g/kg，維庫溴銨0.8～1.2 mg/kg，芬太尼3～6 μg/kg。氣管插管后行空氧混合氣體行間歇正壓通氣（IPPV）模式機械通氣，預設潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率10～14次/min。麻醉維持用丙泊酚4～6 mg/（kg·h）和瑞芬太尼0.1～0.2 μg/（kg·min）靜脈持續輸注，并根據臨床監測參數心率血壓及手術步驟隨時調節瑞芬太尼及丙泊酚的用量，必要時輔助使用七氟烷（術中BIS值波動在45～60之間），必要時使用血管活性藥物維持動脈壓和（或）心率波動幅度小于基礎值的20%～30%。根據手術時間及具體情況追加順式阿曲庫銨。沖洗止血后停用七氟烷，縫皮膚時停用鎮靜止痛藥，再靜脈注射預先配置好的試驗藥物羥考酮（萌蒂制藥有限公司，國藥準字： H20130314，1 mL：10 mg）、舒芬太尼（宜昌人福藥業，國藥準字：H20054171，1 mL：50 μg）和等量的0.9%的生理鹽水，用純氧通過間歇正壓通氣維持通氣至自主呼吸恢復。所有患者均按照體重值配置術后自控鎮痛泵。所有患者麻醉停藥后3～10 min后BIS值均升高至75以上，5～20 min內清醒且能睜眼抬頭，脫機狀態下脈氧飽和度（SpO2）保持在95%以上拔除氣管導管，根據患者情況給予阿托品（0.01 mg/kg）和新斯的明（0.03 mg/kg）混合液拮抗體內殘余肌松藥。

1.3 觀察指標

術后面罩吸氧并行心電氧飽等監測，由同一位不知道分組情況的醫師隨訪。分別觀察三組患者縫皮結束（T0）、拔管時間（T1）、拔管后5 min（T2）、15 min（T3）、30 min（T4）的MAP，HR以及T1～T4時間的VAS評分（VAS評分0分為無痛，10分為極度疼痛）。并記錄拔管后30 min內使用鎮痛藥的數量和頻率，并記錄惡心嘔吐、煩躁、嗜睡、呼吸抑制等并發癥。

1.4 統計學方法

運用SPSS17.0統計學軟件對所得數據進行分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）] 表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者血流動力學指標比較

Q組與S組的MAP值及HR值在T1～T4四個時間點均低于C組，差異有統計學意義（bP<0.05）；Q組MAP值在T2及T3時間低于S組；Q組HR值在T2及T3時間低于S組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2三組患者拔管后VAS評分比較

Q組與S組在T1～T4時間點比較無明顯差異；T1～T4時Q組及S組VAS評分明顯低于C組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3三組患者手術結束至拔管后30 min鎮痛藥追加情況及術后并發癥的比較

Q組惡心嘔吐發生率高于S組，差異有統計學意義（P<0.05）；Q組及S組在鎮痛追加及煩躁明顯低于C組，差異有統計學意義（P<0.01）。見表3。

3 討論

近年來，我院腹腔鏡下婦科惡性腫瘤根治術開展迅速，因其創傷小，恢復快，舒適度高而受臨床醫生廣大推廣。但腹腔鏡手術中CO2氣腹可引起機體強烈的應激反應[1]。目前，在臨床上瑞芬太尼聯合丙泊酚靜脈全身麻醉廣泛用于腔鏡類手術[6，7]。然而，瑞芬太尼是一種作用時效超短的新型阿片類鎮痛藥，機體消除半衰期約為9 min。瑞芬太尼的化學結構中因含有酯鍵，可被機體中的非特異性酯酶快速水解為無生物活性的代謝產物，這獨特的消除方式使其停用后，機體的疼痛感知早且劇烈，易發生痛覺過敏，可以引起血流動力學的波動[8，9]。既往有研究報道舒芬太尼作為一種μ阿片受體高選擇的激動劑，能有效地阻滯痛覺過敏和異常疼痛的發生，能減輕術后疼痛過敏[10，11]。

鹽酸羥考酮是阿片類受體激動劑，具有μ受體和к受體雙受體激動作用，特別對內臟的鎮痛作用較單純μ受體激動劑有更好。其μ受體在機體大腦內的分布與痛覺及感覺二者整合作用的通道是相平行的[12，13]，而к受體在機體大腦內的分布與水的平衡調節、攝食、痛覺及神經內分泌活動有關[14，15]，因此只要激動к受體就可以很好的抑制內臟神經痛，且к受體具有只產生鎮痛效果而幾乎不發生呼吸抑制的優點。所以，鹽酸羥考酮作為新型的雙受體激動劑，是非常有優勢的術后鎮痛藥[16]。

本研究比較了羥考酮和舒芬太尼在婦科惡性腫瘤腔鏡術后防止瑞芬太尼爆發痛的鎮痛優勢和臨床副作用。其中，血流動力學相關指標的比較中：羥考酮組與舒芬太尼組的MAP值，HR值及VAS評分在T1～T4四個時間點均低于生理鹽水對照組；且羥考酮組MAP值在T2及T3時間點及HR值在T2及T3時間點低于舒芬太尼組。羥考酮作為獨特的雙受體激動劑主要作用部位是中樞神經系統和平滑肌，靜脈給藥時，鎮痛效能略弱于嗎啡或與嗎啡相當[17]。而舒芬太尼作為一種μ阿片受體高選擇性的激動劑，其鎮痛效能與嗎啡亦相當[18]。故此本文二者之間比較時血流動力學時羥考酮組在部分時間點較舒芬太尼組穩定，羥考酮組及舒芬太尼組的血流動力學均較對照組穩定且VAS評分均低于對照組，均能夠有效防治婦科惡性腫瘤腔鏡手術麻醉停用瑞芬太尼引起的術后急性疼痛。本實驗在術后并發癥方面：三組在術后均有惡心嘔吐的發生，可能與腹腔鏡手術對植物神經的刺激有關，但羥考酮組高于舒芬太尼組；羥考酮組及舒芬太尼組在鎮痛追加及煩躁明顯低于對照組。羥考酮組1.5%的惡心嘔吐發生率可能與其給藥劑量及藥物持續時間有關，與Smith等[19]的研究文獻中得到的結果相一致，Smith得出羥考酮的惡心的發生與其作用時間長，且作用中持續激動μ受體介導的催吐化學感受區有關。故此羥考酮在術后抑制瑞芬太尼爆發痛方面的鎮痛最優而副作用最小的最佳劑量有待進一步的探討。羥考酮組與舒芬太尼組在術后均無鎮痛藥追加及無煩躁病例，而對照組因其CO2氣腹的解除，患者體位的改變，拔管刺激等各種原因在術后10 min內鎮痛藥物追加及煩躁病例都大大的高于羥考酮組和舒芬太尼組。因本研究三組患者出手術室前均按體重配置術后鎮痛泵，故此本研究僅對比后術后30 min內的相關指標，術后更長時間的相關指標還有待進一步優化研究方案才能得出更為客觀的更具有臨床價值的結論。

綜上所述，羥考酮作為一種新型的鎮痛藥，其鎮痛效果良好且不影響蘇醒質量，無呼吸抑制發生，是用于腹腔鏡宮頸癌根治術后抑制瑞芬太尼爆發痛安全有效的方法之一。但羥考痛的鎮痛術后惡心嘔吐不良反應值得關注[20，21]，并應尋找有效的預防管理方式，臨床上鹽酸羥考痛注射液的鎮痛效果存在個體差異，其術后最佳鎮痛方案有待進一步研究。

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（收稿日期：2018-03-20）