單側大腦中動脈主干閉塞所致腦梗死的MRI及MRA表現

劉斌　丁長青　羅慧

[摘要] 目的 探討單側大腦中動脈主干閉塞所致腦梗死的MRI及MRA表現。 方法 回顧性分析我院2017年1～12月收治的36例單側大腦中動脈主干閉塞所致腦梗死患者的臨床及影像學資料。所有患者均在發病3 d內行MRI檢查，病程中均有MRA及CT檢查資料。 結果 36例患者均見單側大腦中動脈供血區較大片狀T1WI低、T2WI及FLAIR高信號、DWI高、ADC低信號，以DWI序列顯示最佳。4例FLAIR序列可見患側大腦中動脈血管高信號征，10例可見遠段FLAIR血管高信號征（FLAIR vascular hyperintensity，FVH）。3D-TOF MRA均可見責任側大腦中動脈主干的閉塞、遠側側支循環稀疏或缺乏。隨訪中腦梗死呈進展型12例，其中5例伴惡性腦水腫。 結論 MRI尤其是DWI序列可早期診斷大腦中動脈閉塞所致的梗死，MRA可顯示大腦中動脈的狹窄、閉塞，影像學隨訪可評價疾病進展與否。

[關鍵詞] 大腦中動脈閉塞；腦梗死；MRI；MRA；隨訪

[中圖分類號] R743.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）20-0126-05

MRI and MRA manifestations of cerebral infarction caused by unilateral central cerebral artery occlusion

LIU Bin1 DING Changqing2 LUO Hui2 YUAN Zhengguang1

1.Department of Neurology， Feng County Peoples Hospital in Jiangsu， Feng County 221700， China； 2.Department of Imaging， Feng County Peoples Hospital in Jiangsu， Feng County 221700， China

[Abstract] Objective To investigate the MRI and MRA manifestations of cerebral infarction caused by unilateral central cerebral artery occlusion. Methods The clinical and imaging data of 36 patients with cerebral infarction caused by unilateral central cerebral artery occlusion who were admitted to our hospital from January to December 2017 were retrospectively analyzed. All patients were given MRI examination within 3 days after onset. MRA and CT examination data were included in the course of the disease. Results There were a large patchy areas of low T1WI， high T2WI and FLAIR signals， high DWI， and low ADC in unilateral central cerebral artery blood supply area in 36 patients， and the DWI sequence was the best. Signs of ipsilateral central cerebral artery vascular hyperintensity were found in FLAIR sequence in 4 cases. The FLAIR vascular hyperintensity（FVH） at distal segment was found in 10 cases. Occlusion of the responsible main central cerebral artery， sparse or lacking distal collateral circulation were seen by 3D-TOF MRA. During follow-up visit， 12 cases of cerebral infarction were progressive， of which 5 cases showed malignant brain edema. Conclusion MRI， especially DWI sequences， can be used to early diagnose cerebral infarction caused by central cerebral artery occlusion. MRA can show the central cerebral artery stenosis and occlusion， and imaging follow-up can evaluate the disease progression.

[Key words] Central cerebral artery occlusion； Cerebral infarction； MRI； MRA； Follow-up visit

大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）供血區腦梗死臨床極為常見，但多為小分支血管的梗死。臨床上以單側MCA主干閉塞所致的腦梗死并不常見，若為伴惡性腦水腫（malignant brain edema，MBE）的進展性梗死，可致腦疝或死亡等嚴重不良結局[1]。目前直接確診MCA閉塞主要依賴于DSA、CTA及MRA等影像學檢查手段。常規MRA具有無創、無電離輻射、無需使用造影劑、相對價格低廉的優勢，在臨床上具有較大應用優勢。現回顧性分析我院2017年1～12月收治的36例單側大腦中動脈主干閉塞所致腦梗死患者的臨床及影像學資料，旨在探討MRI及MRA的診斷價值。

1 資料與方法

1.1一般資料

36例患者中，男12例，女24例，年齡41～89歲，平均（72.24±3.85）歲。入組標準：（1）均急性卒中樣起病，均伴對側鼻唇溝變淺、對側肢體偏癱和（或）高級神經功能障礙，符合中國腦血管疾病分類2015大腦中動脈閉塞綜合征診斷標準[2]；（2）起病3 d內經MRI DWI及ADC序列明確為單側MCA供血區急性梗死；（3）MRA證實為MCA主干閉塞；（4）年齡大于18歲。排除標準：急性腦外傷或出血性卒中，顱內各種感染，中毒，大腦深部靜脈血栓形成，蛛網膜囊腫，各種變性、代謝或脫髓鞘病變，腫瘤或伴卒中，顱內手術史，體部惡性腫瘤、嚴重心肝腎疾病及自身免疫性疾病，MRI檢查禁忌或影像偽影較大者，患者及其家人拒絕公開相關資料者[1-5]。所有診治均獲得醫院倫理學委員會許可及患者監護人的知情同意。

本組既往史：有高血壓病病史28例，高脂血癥20例，心臟病病史11例，糖尿病病史8例。

1.2 影像學檢查及評價方法

所有患者均行Philips Achieva 1.5T MRI（包括軸位T1WI、T2WI、FLAIR、DWI及ADC序列，矢狀位T2WI序列）及3D TOF -MRA（three-dimensional time-of-flight magnetic resonance angiography）檢查，病程中均有Philips16排或64排顱腦CT檢查資料。影像學重點觀察腦實質異常信號或密度累及范圍、形態大小、信號或密度特征、隨訪變化，各序列上MCA信號或密度特征，MRA重點觀察MCA狹窄或閉塞程度及側支循環代償等。

2結果

2.1 MRI、MRA表現部分病例早期CT表現

36例患者均見單側大腦中動脈供血區較大片狀T1WI低、T2WI及FLAIR高信號、DWI高（圖1a、2a）、ADC低信號（圖1b），以DWI序列顯示最佳。4例FLAIR序列可見患側大腦中動脈血管高信號血栓征（圖2b），10例可見遠段FLAIR血管高信號征（FLAIR vascular hyperintensity，FVH，見圖1c箭頭所示）。3D-TOF MRA均可見責任側大腦中動脈主干的閉塞、遠側側支循環稀疏或缺乏（圖1d、2c）。本組早期CT陰性17例，陽性9例。早期CT主要陽性征象：大腦中動脈高密度征（hyperdense middle cerebral artery sign，HMCAS）及患側大腦半球區域性略低密度、模糊征。

2.2影像學隨訪所見

隨訪中腦梗死呈進展型12例（圖1e、f），表現為梗死面積在短期內明顯增大，其中5例伴惡性腦水腫。4例伴梗死區域出血。

2.3治療及預后

2例伴惡性腦水腫采取大骨瓣切除減壓術（decompressive hemicraniectomy，DHC）外，余多采取針對急性腦梗死及其并發癥的常規對癥支持等保守治療。5例自動出院，隨訪2個月～1年，死亡16例。

3討論

MCA閉塞所致的梗死，具有其他類型梗死相似的病理生理學機制：動脈粥樣硬化、栓子脫落、血管變異、感染[3]、系統性疾病等[4]。高血壓（本組77.8%）、高脂血癥（本組55.6%）、糖尿病（本組22.2%）等可能為發病的高危因素[5]。

CT對超急性期梗死敏感性較MRI低（本組早期CT陽性率僅25%）。超急性期梗死的CT征象主要有HMCAS、稍低密度的模糊征等[5]。CT復查可見病灶漸呈典型的較大片狀低密度。MRI尤其是DWI序列可敏感的發現早期MCA閉塞所致的腦梗死，并且DWI 的腦梗死面積、數量及部位與療效及預后有關，DWI 表現可協助判斷療效及評價預后[6]。MRA可較為清晰顯示腦動脈的多數變異、狹窄等異常，有利于進一步的病因學評價[7]。

有研究提示，MCA M1段嚴重狹窄或閉塞的急性梗死患者，大腦后動脈偏側優勢（posterior cerebral artery laterality，PCAL）陽性者，梗死范圍相對更小，短期預后可能更好[8]。MCA 狹窄段管壁的正性重構模式、斑塊內出血，可增加同側MCA 供血區發生急性缺血性卒中的風險[9]。顱內外大動脈的狹窄與進展性腦梗死的發生具有高度相關性[10]。本組33.3%梗死呈進展性。一組研究提示，前循環皮質區域的梗死臨床更易呈現進展性趨勢[11]。高血壓史、纖維蛋白原異常、血脂異常、糖尿病史、高血糖、發熱、高脂血癥等可能為進展性腦梗死的危險因素[12]。另有研究認為，高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥病史、心房顫動病史、大面積梗死、溶栓治療和抗凝治療是中老年急性腦梗死患者出血性轉化（本組發生率為11.1%）的危險因素，臨床應針對上述危險因素采用相應干預措施[13]。中青年單側MCA M1段慢性閉塞，側支循環可充分建立，其側支循環越豐富，越難發生梗死[14]。

急性MCA閉塞所致的梗死，有時CT上可見患側大腦中動脈血管高信號血栓征，多見于患側MCA的M1段，密度高于周圍腦組織、血管及對側MCA，評價時需排除蛛網膜下腔出血、血管鈣化、紅細胞比積升高及造影劑蓄積等所致。本組4例FLAIR可見MCA條狀高信號，提示為血栓形成。有研究提示，磁敏感血栓征（Susceptibility vessel sign，SVS）在顯示MCA近段血栓的靈敏度及特異性上較高，且兩者具有良好的一致性[15]。

MCA閉塞所致的梗死，有時在FLAIR序列上可見梗死區域附近的大腦半球腦溝裂內的血管呈高信號（本組4例）。遠段FLAIR血管高信號征（FLAIR vascular hyperintensity，FVH）或高信號血管征（hyperintense vessel sign，HVS），可能與“血流緩慢”、“血管內血栓形成”、“側支循環形成”等有關[16，17]。FVH的評分和位置可能為有癥狀MCA閉塞患者梗死形態的預測性影像學標志物[18]。本組FVH出現率為27.8%。有研究認為，HVS評分與腦側支循環代償程度密切相關，HVS評分高者預示血管內治療效果更好[19]。

高分辨MRI對MCA閉塞管腔管壁形態特征評價具有重要價值，腔內是否有斑塊與及周圍側支形成情況可能是MCA閉塞后造成不同腦梗死類型差異的一個重要原因[20]。MCA狹窄段管壁外徑與外緣面積、狹窄類型、管腔信號差異及狹窄段周圍側支血管形成可作為鑒別煙霧病及粥樣硬化性狹窄的要點[21]。惡性大腦中動脈梗死（malignant middle cerebral artery，MMI）為MCA急性閉塞且伴供血區明顯腦水腫的梗死，臨床以急性意識障礙起病且迅速進展，預后極差，多因腦疝死亡（可高達78%）[22]。

目前3D TOF-MRA無需注射造影劑，CTA需要造影劑，但這2種成像手段相對有創性的腦血管DSA無創、操作簡單、費用低廉。一組對MCA的3D TOF-MRA與CTA對照研究提示，MRA與CTA之間的不完全匹配可能是腦血流動力學的一個重要標志，MRA上MCA局部信號缺失但在CTA上顯示，多提示嚴重的腦血管病癥[23]。使用高分辨率MR血管壁成像，可鑒別MCA供血區深層皮質下內囊紋狀體梗塞（striatocapsular infarction）及豆紋動脈梗塞（lenticulostriate infarction）[24]。超高分辨率MRA能可靠地檢測大鼠下丘腦動脈、脈絡膜前動脈以及杏仁核復合體的動脈的分支[25]。有研究表明，MRA顯示的軟腦膜凸面側支循環的范圍可能對預測功能恢復有用[26]。3D TOF MRA可提供有關MCA梗死供血區病理生理學的相關信息，有助于決策制定[27]。MRA還可用于評價治療后的MCA再通情況[28]。

MCA閉塞所致的供血區梗死主要需與以下疾病相鑒別：大面積腦炎，后者呈非血管性分布，雙側半球累及多見，中樞感染癥狀重，兒童多見；伴靜脈性梗死及大面積水腫的靜脈竇血栓形成或閉塞，多有口服避孕藥、中耳炎、產褥期、創傷等高危因素，影像學表現為非血管性分布的腦梗死及多發皮層下出血。MR空三角征（empty delta sign）等可資鑒別；伴明顯腦水腫的惡性腫瘤，發病相對較為遷延，增強有強化，周圍水腫無強化；可逆性后部腦病綜合征（posterior reversible encephalopathy syndrome，PRES），額顳葉累及常見，較為對稱分布于大腦后部白質區，偶可累及基底節，小腦及腦，伴有或不伴有出血和擴散受限，多有妊高癥等基礎疾病，CTA或MRA 顱內動脈血管分支節段性舒張或收縮，治療后神經系統癥狀及影像學異常表現多消失[5，29，30]。

總之，MRI尤其是DWI序列可早期診斷大腦中動脈閉塞所致的梗死、并與其他疾病相鑒別，MRA可顯示大腦中動脈的狹窄、閉塞，影像學隨訪可評價疾病進展與否、可能的伴發癥等。

[參考文獻]

[1] Jo K，Bajgur SS，Kim H，et al.A simple prediction score system for malignant brain edema progression in large hemispheric infarction[J].PLoS One，2017，12（2）：0171425.

[2] 中華醫學會神經病學分會，中華醫學會神經病學分會腦血管病學組.中國腦血管疾病分類2015[J].中華神經科雜志，2017，50（3）：168-171.

[3] Kalita J，Singh RK，Misra UK，et al.Evaluation of cerebral arterial and venous system in tuberculous meningitis[J].J Neuroradiol，2018，45（2）：130-135.

[4] Chen X，Xu G.Intravenous thrombolysis in SLE-related stroke：A case report and literature review[J].Neurol Sci，2018，39（1）：155-159.

[5] 代蘭蘭，丁長青，李紹東.十例急性超大面積大腦半球梗死患者的影像學表現和臨床特征分析及文獻復習[J].實用心腦肺血管病雜志，2018，26（1）：95-98.

[6] 黃瑞瑜，馬杏芝，田龍，等.DWI 對急性腦梗死病情及預后的評估價值[J].中國中西醫結合影像學雜志，2017， 15（2）：194-197.

[7] 薛武榮，韓宏明.顱內動脈變異的顱腦磁共振血管成像特征分析[J].醫學綜述，2017，23（3）：601-604.

[8] 張丹丹，宋波，趙璐，等.大腦后動脈偏側優勢對同側大腦中動脈病變卒中嚴重程度及預后的影響[J].中國卒中雜志，2017，12（4）：314-319.

[9] 馬飛月，何明，何繼榮，等.MCA 狹窄段管壁的重構模式、斑塊內出血與腦卒中發病的關系[J].臨床誤診誤治，2017，30（4）：72-75.

[10] 黃健康，陳樂.顱內外血管狹窄與進展性腦梗死的相關性[J].中國老年學雜志，2014，34（12）：3262-3263.

[11] 張迎生，汪凱.病灶部位的影像學特征對進展性腦梗死的預測作用[J].中國神經精神疾病雜志，2015，41（6）：326-330.

[12] 龍海泳，崔宏建.進展性腦梗死相關危險因素[J].中國老年學雜志，2014，34（13）：3653-3654.

[13] 張曉峰.中老年急性腦梗死患者出血性轉化的危險因素研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2017，25（2）：38-41.

[14] 劉勇，韓軍良，何君，等.中青年單側大腦中動脈起始段慢性閉塞后側支循環與腦梗死的關系[J].中國腦血管病雜志，2014，11（2）：84-88.

[15] 徐志華，段陽，侯潔，等.大腦中動脈高密度征與磁敏感血栓征對大腦中動脈閉塞比較研究[J].中風與神經疾病雜志，2017，34（2）：112-114.

[16] 朱楓，尚海龍，沈海林.MRI-T2 FLAIR高信號血管征與急性大腦中動脈閉塞患者預后的相關性研究[J].重慶醫學，2016，45（33）：4661-4663.

[17] 李嬋嬋，楊艷梅，尹樂康，等.大腦中動脈閉塞FLAIR血管高信號征的血流動力學研究[J].中國醫學計算機成像雜志，2017，23（2）：107-112.

[18] Zhai DY，Zhu SG，Zhang W，et al.Infarct morphology assessment in patients with carotid artery/middle cerebral artery occlusion using fast fluid-attenuated inversion recovery （FLAIR）vascular hyperintensity（FVH）[J].PLoS One，2017，12（11）：0188078.

[19] 劉振生，孫勇，周龍江，等.液體衰減反轉恢復序列高信號血管征對急性大腦中動脈閉塞血管再通治療預后的影響[J].中華放射學雜志，2016，50（8）：615-619.

[20] 張雪鳳，劉崎，陳士躍，等. 高分辨率磁共振評價單側大腦中動脈閉塞管腔形態特征及腦梗死類型[J].磁共振成像，2016，7（10）：721-726.，

[21] 付在紅.煙霧病及大腦中動脈粥樣硬化狹窄的高分辨磁共振成像特點及鑒別診斷分析[J].中國CT和MRI雜志，2017，15（5）：33-35.

[22] 中華醫學會神經病學分會神經重癥協作組，中國醫師協會神經內科醫師分會神經重癥專委會.大腦半球大面積梗死監護與治療中國專家共識[J].中華醫學雜志，2017，97（9）：645-652.

[23] Igase K，Igase M，Matsubara I，et al.Mismatch between TOF MR Angiography and CT Angiography of the Middle Cerebral Artery may be a Critical Sign in Cerebrovascular Dynamics[J].Yonsei Med J，2018，59（1）：80-84.

[24] Bae YJ，Choi BS，Jung C，et al.Differentiation of Deep Subcortical Infarction Using High-Resolution Vessel Wall MR Imaging of Middle Cerebral Artery[J]. Korean J Radiol，2017，18（6）：964-972.

[25] Pastor G，Jiménez-González M，Plaza-García S，et al.A general protocol of ultra-high resolution MR angiography to image the cerebro-vasculature in 6 different rats strains at high field[J].J Neurosci Methods，2017，289：75-84.

[26] Jiang L，Su HB，Zhang YD，et al.Collateral vessels on magnetic resonance angiography in endovascular-treated acute ischemic stroke patients associated with clinical outcomes[J].Oncotarget，2017，8（46）：81529-81537.

[27] Weill C，Suissa L，Darcourt J，et al.The Pathophysiology of Watershed Infarction：A Three-Dimensional Time-of-Flight Magnetic Resonance Angiography Study[J]. J Stroke Cerebrovasc Dis，2017，26（9）：1966-1973.

[28] Sakiyama H，Yamamoto S，Murakami Y，et al.A case of recanalization of innominate artery and right middle cerebral artery embolism due to cardiogenic cerebral infarction with anticoagulation therapy[J].Rinsho Shinkei-gaku，2017，57（7）：391-394.

[29] Kang JH，Yun TJ，Yoo RE，et al.Bright sinus appearance on arterial spin labeling MR imaging aids to identify cerebral venous thrombosis[J].Medicine（Baltimore），2017， 96（41）：8244.

[30] Raman R，Devaramane R，Jagadish GM，et al.Various Imaging Manifestations of Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome（PRES） on Magnetic Resonance Imaging（MRI）[J].Pol J Radiol，2017，82：64-70.

（收稿日期：2018-04-12）