不同融合方式對胸腰椎爆裂性骨折后路內固定手術療效影響的臨床研究

高峰　張智達　孫成群

[摘要] 目的 研究不同融合方式對胸腰椎爆裂性骨折后路手術臨床療效的影響。 方法 選擇2012年2月～2016年2月間本院胸腰椎爆裂性骨折采用后路內固定手術的病例共89例，運用隨機數表法，將其分為研究組41例和對照組48例。研究組采取椎體加椎間植骨融合，對照組進行后外側植骨融合，記錄兩組患者手術時植骨容量，記錄其手術前、手術后以及術后1年時傷椎Cobb角的數值，評估術后1年時矯正度丟失情況，對兩組患者1年后骨性融合情況進行對比。 結果 研究組術后即刻傷椎Cobb角度數小于對照組患者，并且1年后隨訪發現研究組患者的傷椎Cobb角度數以及矯正度丟失情況同時小于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。研究組患者于術后1年進行隨訪發現，其骨性融合率為97.56%，明顯高于對照組（81.25%），差異具有統計學意義（P<0.05）。結論 胸腰椎爆裂性骨折患者行后路手術中實施椎體加椎間植骨融合效果優于實施后外側植骨融合，患者骨融合程度好，矯正程度丟失少，有利于后期恢復，值得推廣。

[關鍵詞] 椎體加椎間植骨融合；外側植骨融合；胸腰椎爆裂性骨折；手術治療

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）20-0095-04

Effect of different fusion methods on the curative effect of thoracolumbar burst fractures treated with posterior internal fixation

GAO Feng ZHANG Zhida SUN Chengqun REN Yingqing TAO Bo

Department of Spine Surgery， Yuyao People's Hospital in Zhejiang Province， Yuyao 315400， China

[Abstract] Objective To compare the effects of different fusion methods on the clinical efficacy of posterior thoracolumbar burst fractures treated with posterior internal fixation. Methods A total of 89 cases of thoracolumbar burst fractures in our hospital from February 2012 to February 2016 were treated with posterior internal fixation. A total of 89 cases were divided into study group（n=41） and control group（n=48） using random number table method. In the study group， vertebral body plus interbody fusion was used. In the control group， the posterolateral fusion was performed. The bone graft capacity of the two groups was recorded. The Cobb angle before and after operation and 1 year after operation were recorded， assessed the loss of orthodontic correction at 1 year after surgery and compared the bony fusion after 1 year in both groups. Results The Cobb angle of injured vertebrae immediately after operation in study group was smaller than that in control group. Cobb angle and loss of correction of injured vertebrae in study group were less than those in control group at one year follow-up. The difference was statistically significant（P<0.05）. The patients in the study group were followed up for one year after operation. The bony fusion rate was 97.56% in the study group， which was significantly higher than that in the control group（81.25%）. The difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion In patients with thoracolumbar burst fractures， the effect of vertebral body plus interbody fusion after posterior approach is better than that of posterolateral fusion. The degree of bone fusion is good and the degree of orthodontic loss is less， which is good for the later recovery and is worth popularizing.

[Key words] Vertebral body plus interbody fusion； Lateral bone fusion； Thoracolumbar burst fractures； Surgical treatment

隨著現代社會的高速發展，脊柱骨折的發生率出現逐漸增高的趨勢，而胸腰椎骨折為脊柱骨折中常見的類型[1]。胸腰椎爆裂性骨折一般指位于T11-L2節段的脊柱骨折，并且椎體前、中柱均有累及。此類患者常因椎管內占位引起脊髓、硬膜及神經根的損傷，高達90%以上的患者需要接受手術治療[2]。臨床表明，治療胸腰椎爆裂性骨折患者的方法中經前路手術治療與經后路手術治療均較為常見，但眾所周知的是，胸腰椎骨折前路手術相對于后路手術而言，手術創傷較大，而單純經后路手術治療很難解決前柱重建穩定、椎管減壓等難題，同時手術時間長，風險增大，后路手術時進行骨融合逐漸被廣泛應用[3]。因此骨融合方式的有效選擇，直接關系到患者康復效果以及康復時間。本研究采取椎體加椎間植骨融合的技術對接受后路手術治療的胸腰椎爆裂性骨折患者的臨床療效進行分析，認為效果滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年2月～2016年2月間本院胸腰椎爆裂性骨折采用后路內固定手術的病例共89例，按照隨機數表法，將病例分為研究組共41例以及對照組共48例。其中研究組患者中男29例，女12例；年齡27～60歲，平均（36.9±1.3）歲；外傷至手術時間7.4～36.2 h，平均時間（29.7±6.1）h；病因分類：墜落導致12例，交通事故導致24例，壓軋導致5例；損傷節段：L1 20例，L2 5例，T11 5例，T12 11例；對照組患者中男36例，女12例；年齡26～62歲，平均（39.4±1.5）歲；外傷至手術時間7.9～34.6 h，平均時間（25.8±5.2）h；病因分類：墜落導致12例，交通事故導致27例，壓軋導致9例；損傷節段：L1 21例，L2 9例，T11 7例，T12 11例。通過比較兩組患者的性別、年齡、損傷節段、外傷后手術時間等一般資料，發現無顯著性差異，具有可比性（P>0.05）。

納入標準：（1）X線平片、CT確診為單節段胸腰段骨折患者，并伴有椎管內占位和（或）神經損傷表現；（2）患者對接受手術表示知情，并簽字同意。排除標準：（1）年齡超過60歲；（2）骨質疏松性骨折；（3）原發或轉移腫瘤繼發病理性骨折；（4）合并顱腦、胸腹等重要臟器損傷等；（5）隨訪資料不全。

1.2 方法

首先，按照常規手術方式對所有納入病例進行后路椎弓根釘棒系統內固定，在接下來的植骨融合環節中，研究組使用椎體加椎間植骨融合方式，具體為：完成椎弓根釘棒系統內固定后，行椎板減壓，暴露傷椎爆裂終板所處椎間隙，切除清理部分纖維環、椎間盤髓核及終板軟骨，尤其著重處理健側終板至新鮮出血，準備好植骨床，將自體骨和（或）同種異體骨塊修剪成所需形狀，牽開神經根，從后方植入椎間隙，如椎體終板塌陷嚴重，可增大植骨量，使其填補椎體塌陷處，形成有效支撐[4]，切口內置引流管，逐層關閉切口。對照組使用后外側植骨融合方式，具體為：完成后路椎弓根釘棒系統內固定后，繼續向兩側剝離暴露至傷椎及上下椎體橫突內側，擴大視野后使用高速磨鉆打磨或者使用骨刀打毛置釘范圍內未減壓的椎板以及橫突，去除關節囊和關節突軟骨面，在關節突關節、椎板后側和橫突處植入自體和（或）異體松質骨條，使其形成后外側融合，切口內置引流管，逐層關閉切口。

1.3 觀察指標[3]

記錄兩組患者手術時植骨量，記錄其手術前、手術后以及術后1年時傷椎Cobb角的數值，以評估術后1年時矯正度丟失情況[5]，對兩組患者1年后骨性融合情況進行對比，分為3個等級：堅強融合、一般融合、不融合。堅強融合判定標準為患者骨質融合率>85%，一般融合判定標準為患者骨質融合率在60%～85%之間，不融合判定標準為患者骨質融合率<60%[6]。融合率為堅強及一般融合總例數與組內總例數的比率。

1.4 統計學分析

選擇IBM SPSS Statistics進行數據統計，兩組患者的傷椎Cobb角、矯正度丟失情況和手術時植骨容量等計量數據，用均數±標準差（x±s）表示，計量資料比較采用t檢驗，兩組患者骨性融合情況使用計數方式表示，比較使用χ2檢驗，當P<0.05時存在統計學差異。

2 結果

2.1 兩組患者手術前、手術后傷椎Cobb角和術后1年時矯正度丟失情況比較

研究組患者與對照組患者相比，手術前傷椎Cobb角無統計學差異（P>0.05），研究組患者手術后的傷椎Cobb角度數比對照組患者小，并且術后1年時，與對照組患者相比，研究組患者的傷椎Cobb角度數以及矯正度丟失情況均明顯減低，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組患者1年后骨性融合情況及術中植骨量比較

研究組患者術中植骨量與對照組術中植骨量比較，差異無統計學意義（P>0.05）；研究組患者于術后1年進行隨訪發現，其骨性融合率為97.56%，明顯高于對照組（81.25%），差異具有統計學意義（χ2=4.377，P=0.0367）。見表2。

3討論

作為基層醫院中脊柱外科醫師，脊柱創傷是一種常見病、多發病。治療脊柱創傷的目標是緩解疼痛、保護和重建脊柱的運動和脊髓保護功能。目前臨床上，脊柱創傷中又以胸腰椎骨折最為常見，爆裂性骨折是其中較為嚴重的一個類型，胸腰椎爆裂骨折的產生不僅與所遭受暴力的能量、方向及加速度等密不可分，而且與其特殊的解剖結構有關。胸腰椎節段是胸椎下段和腰椎上段的移行區，其處于較小活動度的胸椎和較大活動度的腰椎之間，容易造成應力集中而引起損傷[7]。近年來，隨著影像學等基礎科學的發展，人們對胸腰椎骨折爆裂的生物力學機制及突入椎管內骨塊的產生過程提出了更加詳細的解釋。胸腰段椎體在受到縱向載荷的作用時產生了椎體后上緣骨折以及后縱韌帶斷裂，隨之垂直方面的載荷的進一步傳導致應力集中于椎體后上緣骨塊的前方，應力急劇增大引起骨折爆裂，導致骨折塊在椎管內向前翻轉或向頭尾端移位[8，9]。因此，這種骨折類型累及胸腰段脊柱的前柱中柱甚至后柱，會造成嚴重的不穩甚至進一步的神經損傷，嚴重影響患者的預后情況，因此，目前的臨床主流觀點主張對胸腰椎骨折進行積極的手術治療[10]。傳統的觀點認為前路手術較后路手術的效果好，但是前路手術存在著難度大、風險高、并發癥多的弊端[11-13]，隨著手術技術及內固定材料日新月異的發展，目前很多研究表明后路手術也能很好的在有效減壓的基礎上重建胸腰段的穩定性[14，15]。

通過后路手術可以有效使損傷節段達到初步穩定，但是很多骨折往往合并神經損傷，需要大范圍的減壓，治療要求得到堅強的融合以求絕對穩定，因此，臨床上在椎弓根釘內固定后，通常還會聯合使用各種融合方法促進骨性穩定[12，16]。各種融合的方法中最基礎和最常用的是后外側融合，其融合的范圍包括了椎弓根峽部的外側面和對應節段的小關節組成的內側柱，以及腰椎小關節、峽部的外緣及橫突部分組成的外側柱[16]。于常規的后正中入路中剝離雙側椎旁肌，然后向兩側暴露棘突、椎板、關節突關節及橫突根部。為達到良好的融合效果，必須使用工具仔細去除植骨床的皮質骨，直到顯露出松質骨，達到點狀滲血，比較常用的方法有小骨鑿細密打毛或者高速磨鉆去皮質化。植骨床處理滿意后再放置植骨材料，以此與椎弓根釘棒系統的內固定相結合，可以減少節段間的運動，增加融合率[17-19]。而本次研究同時采用了椎體加椎間植骨融合法，在處理損傷的纖維環、椎間盤之后，將植骨材料直接植入椎間隙以及傷椎椎體中[20，21]，其與后外側植骨融合法相比，植骨量大，同時能夠在壓應力刺激和保證血運下提高骨細胞增值活躍度，從而達到骨性永久性愈合，滿足患者自身生物力學穩定的目的[10，22]。按照Denis所提出的三柱理論，要達到有效支撐脊柱前柱的目的，要求直接對椎間隙及椎體植骨，這樣才能夠提供更加良好的穩定性，達到與前路手術相近的力學效果。本次研究發現，采用椎體加椎間植骨融合的研究組患者術后即刻傷椎Cobb角度數小于采用外側植骨融合的對照組患者，而且在手術后1年的隨訪中，研究組患者的傷椎Cobb角度數以及矯正度丟失情況同樣都優于對照組，研究組患者于術后1年進行隨訪發現，其骨性融合率為97.56%，明顯高于對照組患者（81.25%）。以上事實說明，通過椎體加椎間植骨融合，患者術后骨融合效果顯著。同時，在處理椎間隙的同時，一般也可以對椎管內移位的骨塊進行復位或者減壓處理，這種做法可以有效重塑椎管的解剖學功能，恢復其對內容物的保護，更加有利于術后神經功能的康復。

綜上，采用椎體加椎間植骨融合應用于后路椎弓根釘棒系統內固定手術治療胸腰椎爆裂性骨折患者中的效果優于采用外側植骨融合方法，可以使患者達到更高的融合率，有利于后期恢復，值得推廣。

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（收稿日期：2017-12-04）