初次妊娠高血壓患者血清HMWA水平對再次妊娠發生PIH的影響

鄭玉霞，孫秀云

撫順礦務局總醫院婦產科，遼寧撫順 113008

PIH包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發子癇前期以及慢性高血壓，是孕產婦和圍產兒并發癥及死亡的主要原因之一[1]。胎盤淺著床、滋養細胞缺血缺氧、血管內皮細胞損傷、免疫和炎癥反應紊亂及血栓形成等在PIH的發生中發揮重要作用[2]。經多年的臨床觀察，我們發現初次發生PIH的產婦再次妊娠發生PIH的幾率高于初次妊娠血壓正常的產婦再妊娠發生PIH。相關文獻報道也顯示再次妊娠發生PIH與初次發生PIH有關，且影響母子轉歸，類似的報道也認為再次妊娠高血糖與初次妊娠高血糖有關[3-4]。如果初次發生PIH與再次妊娠高血壓存在相關性，那么如何預估初次發生PIH的產婦再次妊娠的風險也有一定的現實意義。脂聯素（HMWA)為脂肪細胞分泌的內源性激素多肽，脂肪酸氧化、糖代謝及內皮功能中起重要調節作用[5]。有研究證實[6]，HMWA為心血管的保護因子，具有降低血壓的作用；同時為胰島素增敏因子，降低胰島素抵抗和2型糖尿病的風險。故推測PIH患者血清HMWA降低與疾病的發生和嚴重程度相一致，可預測疾病的轉歸[7]。該研究選擇2015年6月—2016年6月該院住院初次妊娠的孕婦共90例，探討了初次PIH患者血清HMWA水平異常對再次妊娠時發生PIH的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選擇該院住院再次妊娠的孕婦共90例，根據是否有PIH史，分為30例觀察組和60例對照組。觀察組，初次妊娠年齡22～45歲，平均（36.73±10.12）歲；初次妊娠體質量指數(BMI)23.21～26.83 kg/m2，平均（24.54±2.72）kg/m2，再次妊娠年齡 23～46 歲，平均（39.21±9.81）歲；再次妊娠 BMI 23.01～26.51 kg/m2，平均（23.9±2.5）kg/m2；輕度 PIH18 例，中度 9 例，重度(包括子癇前期和子癇)3例；非孕期血清HMWA水平 13～20 mg/L，平均(16.43±3.56)mg/L。對照組初次妊娠年齡 21～44 歲，平均（36.63±9.45）歲；初次妊娠BMI 23.31～27.21 kg/m2，平均（24.81±2.92）kg/m2；再次妊娠年齡 23～46 歲，平均（39.13±9.32）歲；再次妊娠BMI 22.81～27.12 kg/m2，平均（24.53±2.52）kg/m2；非孕期血清HMWA水平13～20 mg/L，平均 (16.51±3.53)mg/L。納入標準：①初次妊娠并在隨訪期間再次妊娠者，無人工流產史，孕周≥20周；②單胎，無胎位不良；③臨床資料完善，取得知情同意權。排除標準：①合并其他妊娠期疾病，如心腦血管疾病、糖尿病，自身免疫性疾病等；②要求剖宮產；③兩次妊娠間隔時間≥4年。兩組受試者在初次和再次妊娠的年齡、BMI、非孕期血清HMWA水平等一般資料方面，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。該次研究經過醫院倫理委員會批準。

1.2 研究方法

采用酶聯免疫方法檢測所有初次妊娠和兩次妊娠間非孕期空腹外周血的HMWA水平 （試劑盒購自江蘇碧云天科技有限公司）；比較初次妊娠結局，包括妊娠方式、孕婦并發癥(出血≥1 000 mL、產婦感染、胎盤早期剝離及肝腎功能障礙等)、新生兒體重和新生兒并發癥(缺血缺氧性腦病、窒息及死亡)；兩次妊娠間隔時間、再次妊娠PIH的發生率。

1.3 統計方法

采用SPSS 20.0統計軟件進行分析。正態分布資料以均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗，不符合正態分布的采用秩和檢驗；定性資料以率表示，比較用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組孕期血清HMWA水平、妊娠時間間隔、再次妊娠發生PIH比較

觀察組孕期血清HMWA水平（13.56±2.78）mg/L顯著低于對照組（16.93±2.67）mg/L，差異有統計學意義(P＜0.05)。觀察組妊娠時間間隔(32.51±5.66)月，對照組為（33.43±6.32）月，差異無統計學意義(P＞0.05)。 觀察組再次妊娠發生PIH明顯高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。 見表 1。

表1 兩組患者再次妊娠發生PIH比較

2.2 兩組新生兒體重、Apgar評分和并發癥的比較

觀察組新生兒體重和Apgar評分低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表2；觀察組并發癥發生率顯著高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表2 兩組新生兒體重和Apgar評分的比較（±s）

表2 兩組新生兒體重和Apgar評分的比較（±s）

組別 新生兒體重(k g) A p g a r評分對照組（n=6 0）觀察組（n=3 0）t值P值3.6±0.5 3.1±0.9 1 1.4 3 2 0.0 2 1 9.0 2±0.6 3 7.5 6±2.8 9 1 2.2 1 6 0.0 1 9

表3 兩組新生兒并發癥發生率的比較

3 討論

PIH發生的基本病理改變涉及廣泛血管內皮細胞損傷，血管痙攣，腎小球濾過降低，血管滲透性增加，導致持續性高血壓和蛋白尿。HMWA有R1和R2兩種受體，R1主要表達于骨骼肌，R2則在肝臟表達較多。通過活化單磷酸腺苷激酶(AMPK)信號通路，促進血脂和血糖代謝的發生[8]。其生理作用主要有調節糖脂代謝，增加胰島素敏感性；抗炎和抗動脈粥樣硬化[9]。同時具有類抗炎因子作用[10]，降低炎癥早期CRP的產生，介導PI3K通路誘導血管內皮細胞釋放NO，增加內皮型NO合酶活性；抑制血管壁的炎癥程度，保護血管內皮，增強血管舒張功能，從而調控血壓的穩定。研究發現[11]，脂聯素可以刺激抗炎因子IL-10產生，抑制促炎因子IFN-γ，減輕LPS刺激的IL-6和TNF-α的水平升高，通過抑制 NF-κB和 ERK1/2MAPK信號通路發揮作用[12]。

目前關于血清脂聯素水平與PIH發生的關系還沒有統一認識,有研究提示高水平的脂聯素是PIH尤其是子癇前期的獨立危險因素[13]。有研究調查研究發現初次妊娠高血壓疾再次妊娠發生高血壓的風險較初次正常妊娠者高，HMWA與妊娠發生高血壓的發生相關，HMWA與孕婦血壓、血糖和血脂等指標均存在一定的相關性[14]。部分研究[15]認為低水平HMWA與PIH的發生密切相關,PIH產婦血清HMWA水平顯著低于非PIH產婦，可降低約10%～30%，PIH產婦再次妊娠PIH發生率可高達80%以上，而非PIH產婦再次妊娠PIH發生率不足10%。該研究中，觀察組孕期血清HMWA水平（13.56±2.78）mg/L顯著低于對照組（16.93±2.67）mg/L，且觀察組再次妊娠 PIH 發生率（83.33%）明顯高于對照組（6.67%），差異有統計學意義(P＜0.05)，與上述文獻報道一致，可知HMWA水平降低與PIH發生存在密切聯系。此外，該次研究還發現，在孕產結局方面，觀察組新生兒體重[(3.1±0.9)kg]和 Apgar評分(7.56±2.89)分，低于對照組[(3.6±0.5)kg、（9.02±0.63）分]，差異有統計學意義(P＜0.05)；觀察組并發癥發生率顯著高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，可知觀察組新生兒并發癥發生率風險增加。并發癥中的窒息通過Apgar評分獲得，當Apgar評分在4～7分時，為輕度窒息，給予清理呼吸道、吸氧等措施后會很快好轉，該課題中對照組和觀察組分別有1例和3例Apgar評分＜4分，判定為窒息，提示新生兒病情危急，窒息患兒血清HMWA均較高，而HMWA高水平與缺氧缺血程度相關。

PIH結局影響因素較多，血清HMWA水平可能與PIH結局有關，但也有研究認為妊娠高血壓最易發生在初次妊娠，正常妊娠依賴于胎兒與母體的免疫的平衡與穩定，而初次妊娠的母體所發生的特殊免疫抗體不足，難以抗衡胎兒抗原的負荷而導致妊娠高血壓，仍需進一步探索分析相關影響因素[16]。

綜上所述，初次PIH患者血清HMWA水平降低與PIH嚴重程度、妊娠結局密切相關，對再次妊娠發生PIH有重要預測價值。