淺析醫(yī)療損害責(zé)任中對(duì)“醫(yī)療水平”的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

何圣潔

上海海事大學(xué)法學(xué)院 上海 201306

一、我國醫(yī)療損害責(zé)任歸責(zé)原則簡介

《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條規(guī)定，“患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。”該條文明確了我國醫(yī)療損害責(zé)任歸責(zé)原則之一為過錯(cuò)責(zé)任。同時(shí)，第五十八條和第五十九條分別規(guī)定了另外兩種歸責(zé)原則，即過錯(cuò)推定責(zé)任和無過錯(cuò)責(zé)任，前者適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)法定的三種情形，后者適用于涉及醫(yī)療產(chǎn)品（輸血用血等）的侵權(quán)。

上述三種歸責(zé)原則構(gòu)成一個(gè)體系：一般情況下適用過錯(cuò)責(zé)任，在出現(xiàn)特殊情形時(shí)，適用過錯(cuò)責(zé)任和無過錯(cuò)責(zé)任，三者并行適用，互不沖突，其中過錯(cuò)責(zé)任占主導(dǎo)地位。

二、醫(yī)療損害責(zé)任中對(duì)“醫(yī)療水平”的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)

我國醫(yī)療損害責(zé)任一般情況采用過錯(cuò)責(zé)任，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過錯(cuò)是其是否承擔(dān)醫(yī)療損害責(zé)任的一個(gè)前置條件。《侵權(quán)責(zé)任法》第五十七條規(guī)定：“醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。”根據(jù)此法條，醫(yī)務(wù)人員的過錯(cuò)表現(xiàn)為：未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，其中對(duì)當(dāng)時(shí)“醫(yī)療水平”的判斷標(biāo)準(zhǔn)值得研究。

對(duì)“醫(yī)療水平”存在兩種判斷標(biāo)準(zhǔn)：地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)和全國標(biāo)準(zhǔn)。前者認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員的診療行為是要是符合該特定區(qū)域的醫(yī)療水平即可，后者則對(duì)所有的醫(yī)療行為實(shí)行全國統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

（一）醫(yī)療水平之地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)

地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)最早出現(xiàn)，其旨在保護(hù)那些偏遠(yuǎn)小城市地區(qū)的醫(yī)生。該標(biāo)準(zhǔn)預(yù)想，相比于大城市，偏遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)生們接受培訓(xùn)的機(jī)會(huì)、獲取新信息的機(jī)會(huì)，或者是設(shè)備配備上都比較落后①。在此標(biāo)準(zhǔn)下，受害的患者需要證明醫(yī)生沒有盡到當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療水平，而證明依據(jù)則是醫(yī)療鑒定報(bào)告等文書。然而，由于其他地區(qū)的醫(yī)生并不了解外區(qū)的醫(yī)療水平，本地區(qū)的醫(yī)療鑒定往往都是由本地區(qū)醫(yī)生自己來進(jìn)行，久而久之難免會(huì)發(fā)生互相包庇，醫(yī)療侵權(quán)當(dāng)事人將面臨舉證困難的境地。

（二）醫(yī)療水平之全國標(biāo)準(zhǔn)

隨著醫(yī)療教育和醫(yī)療體制的全國普及化，鄉(xiāng)村醫(yī)生和城市醫(yī)生獲得了相等的機(jī)會(huì)，全國標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)運(yùn)而生。全國標(biāo)準(zhǔn)下，全國的醫(yī)生被認(rèn)為是擁有相同的資質(zhì)，其應(yīng)盡到相同高度的某一醫(yī)療水平。美國已有包括哥倫比亞特區(qū)在內(nèi)的30個(gè)州放棄了地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)采納了全國標(biāo)準(zhǔn)。但是，全國標(biāo)準(zhǔn)在客觀上存在醫(yī)療普及的問題。

當(dāng)新醫(yī)療技術(shù)出現(xiàn)時(shí)，信息的傳遞和接受都需要時(shí)間，還存在當(dāng)?shù)卦O(shè)備是否能滿足新技術(shù)的問題。在此期間出現(xiàn)的醫(yī)療侵權(quán)案件，若對(duì)于醫(yī)療水平的判斷一味適用全國標(biāo)準(zhǔn)，客觀上對(duì)于某些還沒受到普及的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生是不公平的。對(duì)此，日本的醫(yī)療水平論采用了相對(duì)全國標(biāo)準(zhǔn)，即患者是在考慮到當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平和醫(yī)療普及率的前提下和醫(yī)院簽訂醫(yī)療合同的，因此對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所要求的醫(yī)療水平，應(yīng)該考慮該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的性質(zhì)，所在地的醫(yī)療環(huán)境的特性等各種情勢②。

（三）我國的醫(yī)療水平判斷標(biāo)準(zhǔn)

《侵權(quán)責(zé)任法》在征求意見稿階段曾經(jīng)有“判斷醫(yī)務(wù)人員注意義務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)適當(dāng)考慮地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)、醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)等因素”的相對(duì)性規(guī)定，但最終的第五十七條中去掉了這條規(guī)定。在意見稿階段，也有委員提議以當(dāng)?shù)貥?biāo)準(zhǔn)來判斷醫(yī)務(wù)人員的過錯(cuò)，但沒有被考慮。最終，《侵權(quán)責(zé)任法》對(duì)醫(yī)務(wù)人員診療義務(wù)的判斷采取的是客觀判斷的標(biāo)準(zhǔn),即以醫(yī)療行為進(jìn)行之時(shí)我國一般醫(yī)務(wù)人員的注意能力作為判斷標(biāo)準(zhǔn)③，并且標(biāo)準(zhǔn)是全國統(tǒng)一的。該標(biāo)準(zhǔn)在立法上意圖排除其他因素對(duì)于醫(yī)療水平認(rèn)定的影響，從而為過錯(cuò)的表現(xiàn)形式設(shè)定統(tǒng)一規(guī)范，符合我國司法界和醫(yī)療界現(xiàn)狀。

我國對(duì)于醫(yī)療損害中判斷醫(yī)療水平采用客觀的全國標(biāo)準(zhǔn)，使判斷結(jié)果完全基于客觀，這也點(diǎn)符合《侵權(quán)責(zé)任法》整體傾向于過錯(cuò)客觀化的趨勢。

另外，我國對(duì)醫(yī)療體制進(jìn)行了改革，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)師定期考核管理辦法》和《繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育規(guī)定》規(guī)定了統(tǒng)一的醫(yī)師資格標(biāo)準(zhǔn)和執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，盡可能從源頭上消除城鄉(xiāng)醫(yī)生的水平差距，同時(shí)也規(guī)定了醫(yī)師的全國統(tǒng)一的持續(xù)性教育平臺(tái)，及時(shí)更新醫(yī)師的醫(yī)療知識(shí)，普及最新的醫(yī)療技術(shù)，敦促醫(yī)師積極進(jìn)行自我提升④。城鄉(xiāng)醫(yī)生的差距已被縮小，因此沒有理由再對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行特殊保護(hù)。法律離不開社會(huì)，《侵權(quán)責(zé)任法》在此時(shí)采用醫(yī)療水平的全國統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，正是對(duì)應(yīng)了我國改革后的醫(yī)療體制。

雖然，客觀上我國對(duì)于鄉(xiāng)村醫(yī)生的考核辦法和普通醫(yī)生的確存在不同，比如，對(duì)于一小部分鄉(xiāng)村醫(yī)生，沒有必須取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的硬性要求。所以，有些觀點(diǎn)認(rèn)為在適用《侵權(quán)責(zé)任法》第五十七條時(shí)，還是應(yīng)該適當(dāng)考慮地區(qū)之間的區(qū)別⑤。但國家衛(wèi)生計(jì)生委最近表示，在未來3年內(nèi)，沒有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格的鄉(xiāng)村醫(yī)生將被逐步淘汰。這也就意味著，我國的鄉(xiāng)村醫(yī)生必須擁有一定資格才能上崗。

因此，出于我國現(xiàn)實(shí)中的確存在城鄉(xiāng)醫(yī)生水平差距很大的考慮，目前在判斷醫(yī)療水平時(shí)可以適當(dāng)考慮地區(qū)因素，但在未來的幾年內(nèi)，當(dāng)?shù)匾蛩氐脑谂袛噌t(yī)療水平過程中的參與度應(yīng)當(dāng)慢慢減少，直至完全以全國統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)來判斷醫(yī)務(wù)人員是否盡到了診療義務(wù)。我國對(duì)于醫(yī)療損害的診療過錯(cuò)表現(xiàn)形式最終需要呈現(xiàn)一個(gè)全國統(tǒng)一規(guī)范，從而促進(jìn)醫(yī)療損害責(zé)任認(rèn)定的全國統(tǒng)一化，使《侵權(quán)責(zé)任法》平等地保護(hù)每一位患者。