醫(yī)療服務項目中技術(shù)難度和風險程度在醫(yī)院績效管理中的應用

古瑞娟

摘要：《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范（2012年版）》中的“技術(shù)難度”和“風險程度”兩大要素具備了醫(yī)療服務項目的技術(shù)、勞務和風險的量化指標，為醫(yī)療機構(gòu)合理定價提供了有力依據(jù)，使醫(yī)務人員技術(shù)勞務價值能夠得到更真實、合理的體現(xiàn)，利用信息化技術(shù)手段，實現(xiàn)了新舊規(guī)范的數(shù)據(jù)對照，為醫(yī)院績效管理結(jié)構(gòu)性調(diào)整進行了有益的嘗試。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院績效管理 醫(yī)療服務價格 醫(yī)院信息系統(tǒng)

一、引言

國家發(fā)改委同國家中醫(yī)藥管理局、衛(wèi)生部共同發(fā)布了《關(guān)于規(guī)范醫(yī)療服務價格管理及有關(guān)問題的通知》，正式對外發(fā)布了《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范（2012年版）》 （以下簡稱新《規(guī)范》），要求各級醫(yī)療機構(gòu)據(jù)此全面規(guī)范醫(yī)療服務價格。新《規(guī)范》此次在全國范圍內(nèi)統(tǒng)一了醫(yī)療服務價格項目名稱和內(nèi)涵，涉及近9360多醫(yī)療服務項目，新增的“技術(shù)難度”和“風險程度”兩大要素客觀地體現(xiàn)了醫(yī)務人員的技術(shù)含量、勞務負荷、風險水平等實際的“含金量”，從而為確定醫(yī)療服務項目的價格提供了重要依據(jù)，該要素使得醫(yī)務人員技術(shù)勞務性價值有望得到更真實、合理的體現(xiàn)，為醫(yī)院績效分配結(jié)構(gòu)性調(diào)整創(chuàng)造良好契機。實施后必將對醫(yī)院運營和績效分配產(chǎn)生重大影響。

二、新《規(guī)范》中技術(shù)難度和風險程度的特點分析

新《規(guī)范》的主要變化是新增了“技術(shù)難度”、“風險程度”、“人力消耗及耗時”等要素。該舉措意在回歸醫(yī)療服務的價值本位，為實行“醫(yī)藥分家”做基礎性制度鋪墊，同時也為醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)性調(diào)整創(chuàng)造了良好契機。

“技術(shù)難度” 是指由醫(yī)療服務項目的復雜程度、技術(shù)投入程度及操作者技術(shù)要求（包括技術(shù)投入程度、操作者技術(shù)職稱、專業(yè)培訓成本）等因素綜合評價出來的該項目技術(shù)操作的難易程度。技術(shù)難度分為診療操作的復雜程度和技術(shù)投入兩個方面，是臨床開展的各類診療項目的難度系數(shù)和物耗投入的一個“標尺”。

“風險程度”分為并發(fā)癥的嚴重程度和并發(fā)癥的發(fā)生概率兩個方面。特指依據(jù)綜合評估操作中患者發(fā)生并發(fā)癥概率及產(chǎn)生不良后果的嚴重程度確定的該醫(yī)療服務項目技術(shù)操作相對風險程度。

“技術(shù)難度” 和“風險程度”是由字母和數(shù)字組成，其中字母代表系統(tǒng)和專業(yè)，數(shù)字代表技術(shù)難度分值。外科、內(nèi)科、醫(yī)技、綜合、放療、牙科、精神 、理療 、康復、麻醉、 中醫(yī)專業(yè)的項目的技術(shù)難度在本專業(yè)內(nèi)由易至難，按 1-100 分賦值；特殊的，臨床實驗室類項目因主要依賴大型醫(yī)療設備，故目前沒有賦值。

三、新《規(guī)范》對醫(yī)院績效管理的影響

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，醫(yī)院管理正朝著精細化、科學化、公開化、透明化的方向發(fā)展。醫(yī)院績效一直是醫(yī)院管理中的一個熱點和難點問題。但如何采用科學的方法對醫(yī)務人員的工作量進行準確評估是績效分配實施的重點環(huán)節(jié)。

基于資源的相對值表（Resource-Based Relative Value Scale，RBRVS）是世界上第一個用于測算醫(yī)生費用支付標準的一種方法。自1986年首先由美國提出，其目的是為了合理調(diào)整和分配國家醫(yī)療資源，至1992年Medicare率先嘗試成功實施該方法，以此作為支付醫(yī)生薪酬的標準。隨后法國、德國及我國臺灣地區(qū)也紛紛參考美國相對值的概念，建立了各自的支付標準。但是，我們必須認識到，由于國情民情體制的不同，我們不能完全照搬美國的RBRVS標準，這是因為美國的醫(yī)生是自由個體，RBRVS是用于支付臨床醫(yī)生的薪酬，而在我國，醫(yī)生依附于醫(yī)院，無法自由執(zhí)業(yè)，醫(yī)護的薪酬來自醫(yī)院，而醫(yī)院依賴醫(yī)保部門進行支付結(jié)算。

因此，在參考了歐美相對值理論方法的基礎上，結(jié)合新《規(guī)范》中的“技術(shù)難度” 和“風險程度”的分值并根據(jù)中國國情及臨床操作的特點，將“技術(shù)難度” 和“風險程度”的量化數(shù)據(jù)應用到臨床實際工作量的評價中，并將結(jié)果納入績效考核參與分配，就能夠更加準確客觀地反映臨床工作的實際負荷和醫(yī)院的資源投入，從而促進醫(yī)院績效的公平分配。

四、使用計算機技術(shù)實現(xiàn)新舊《規(guī)范》的對照

利用計算機信息技術(shù)將醫(yī)院目前實行的醫(yī)療服務價格與新《規(guī)范》項目進行比對，通過數(shù)據(jù)采集和數(shù)據(jù)清洗，將新《規(guī)范》的“技術(shù)難度” 和“風險程度”引入醫(yī)院HIS系統(tǒng)，通過對歷史數(shù)據(jù)的測算，研究并制定出相應的績效分配方案，為進一步構(gòu)建出相對科學公平的工作量與勞動強度的績效方案提供依據(jù)。具體實施步驟為：

（1）使用PowerBuilder中的data pipeline（數(shù)據(jù)管道）工具建立表1.新規(guī)范項目字典表，字段包括：項目編碼、項目名稱、基本人力消耗及耗時、技術(shù)難度、風險程度。由于技術(shù)難度和風險程度為字母+數(shù)字的表述方式，在今后的計算和合并中會造成困難，故使用ORACLE中的substr函數(shù)將難度和風險中帶字母前綴的部分分離出來，重新表述為前綴、技術(shù)難度、風險程度。

（2）建立表2新舊規(guī)范對照表，字段包括：新規(guī)范項目編碼、新規(guī)范項目名稱、舊規(guī)范項目編碼、舊規(guī)范項目名稱、標識，其中標識列的值域為：原、拆、增，在新《規(guī)范》中共計有9360條項目，其中與2004版舊規(guī)范一致的原項目有2954條；從舊規(guī)范中拆分項目有6032條；新增的項目有374條。

（3）根據(jù)醫(yī)院N年內(nèi)實際發(fā)生的患者費用明細表建立表3醫(yī)院診療項目字典表，字段包括：本院代碼、項目名稱、規(guī)格、數(shù)量 、單位、發(fā)票類別、舊規(guī)范項目編碼、技術(shù)難度、風險程度。

（4）以新舊規(guī)范項目編碼為連接條件，通過表連接語法將表1、表2、表3 合并，把醫(yī)院診療項目字典表的數(shù)據(jù)分為三類：第一類是表2中的標識為“原”，根據(jù)連接條件，直接更新表3中的技術(shù)難度和風險程度；第二類是表2中的標識為“拆”，可以依據(jù)連接條件，對技術(shù)難度和風險程度的結(jié)果求平均或者數(shù)值最高原則對表3進行更新；第三類是表2中的標識為“增”，通常醫(yī)院中的診療字典中無數(shù)據(jù)，不需更新。

通過上述步驟初步建立了包含技術(shù)難度和風險程度的醫(yī)院診療項目字典表，為績效方案的調(diào)整與實施落實了數(shù)據(jù)源。

五、討論與展望

衛(wèi)計委出臺的“九不準”中明確指出醫(yī)務人員的勞務價值不得與醫(yī)療業(yè)務收入直接掛鉤，新《規(guī)范》中的“技術(shù)難度”和“風險程度”無疑成為衡量醫(yī)療服務項目實際價值的可量化指標，既為醫(yī)療機構(gòu)合理定價提供了有力依據(jù)，又能夠使醫(yī)務人員技術(shù)勞務價值能夠得到更真實、合理的體現(xiàn)，我們利用信息化技術(shù)手段，實現(xiàn)了新舊規(guī)范的數(shù)據(jù)對照，為醫(yī)院績效管理結(jié)構(gòu)性調(diào)整進行了有益的嘗試。

參考文獻

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（通訊作者：趙鋒）