“精準(zhǔn)心肺復(fù)蘇模式”對心臟驟停患者搶救成功率及生存率影響作用研究

湯琪 李淑艷 張英儉 吳智鑫 李曠怡

[摘要] 目的 探討“精準(zhǔn)心肺復(fù)蘇模式”對心臟驟停患者搶救成功率及遠(yuǎn)期生存率的影響。 方法 回顧性分析2015年6月～2017年5月佛山中醫(yī)院急診科收治的心跳呼吸驟停的患者160例的臨床資料，按照是否采用“精準(zhǔn)心肺復(fù)蘇模式”不同分為治療組和對照組，每組各80例。比較兩組患者的自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）情況、24 h存活率、出院存活率及神經(jīng)功能評分（格拉斯哥評分，GCS評分）。 結(jié)果 治療組ROSC率、復(fù)蘇成功率、24 h存活率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），但兩組在出院存活率方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。兩組ROSC病例中治療組在ROSC恢復(fù)時間及持續(xù)時間方面均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。兩組心肺復(fù)蘇成功患者GCS評分在復(fù)蘇即刻、復(fù)蘇后12 h、復(fù)蘇后24 h均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 “精準(zhǔn)心肺復(fù)蘇模式”能夠一定程度提高心臟驟停患者搶救成功率及遠(yuǎn)期生存率，對心臟驟停患者有著積極的意義。

[關(guān)鍵詞] 精準(zhǔn)心肺復(fù)蘇；心臟驟停；搶救成功率；生存率

[中圖分類號] R459.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）07（a）-0087-04

Study of effect of "accurate cardiopulmonary resuscitation model" on rescue successful rate and survival rate of patients with cardiac arrest

TANG Qi1 LI Shuyan2 ZHANG Yingjian1 WU Zhixin1 LI Kuangyi1

1.Department of Emergency， Foshan Chinese Medicine Hospital， Affiliated to Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangdong Province， Foshan 528000， China； 2.Infirmary， Yanbu Vocational Technical School， Guangdong Province， Foshan 528247， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of the "accurate cardiopulmonary resuscitation model" on the rescue successful rate and the survival rate of patients with cardiac arrest. Methods From June 2015 to May 2017， in Department of Emergency， Foshan Chinese Medicine Hospital， the clinical data of 160 patients with cardiac and respiratory arrest were retrospectively analyzed， according to wheather they given "accurate cardiopulmonary resuscitation model" or not， they were divided into the control group and treatment group， with 80 cases in each group. The return of spontaneous circulation （ROSC）， 24 h survival rate， discharge survival rate and neurological function score （GCS score） in the two groups were compared. Results The ROSC rate， successful resuscitation rate and 24 h survival rate in the treatment group were higher than the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）， but there was no significant difference in the survival rate after hospital discharge in two groups （P > 0.05）. In the ROSC cases， ROSC recovery time and duration in the treatment group were better than the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. In patients with successful cardiopulmonary resuscitation， the GCS scores at the moment of resuscitation， 12 h after resuscitation and 24 h after resuscitation in the treatment group were significantly higher than the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion "Accurate cardiopulmonary resuscitation mode" can improve the success rate and long-term survival rate of cardiac arrest patients to some extent， and it has a positive effect on patients with cardiac arrest.

[Key words] Accurate cardiopulmonary resuscitation； Cardiac arrest； Successful rate of rescue； Survival rate

心肺復(fù)蘇（CPR）是搶救心臟驟停患者的極為重要的方法。國際心肺復(fù)蘇指南也在不斷地變化更新，目前國外院內(nèi)心肺復(fù)蘇成功率有了明顯的提升，但院前復(fù)蘇患者的生存率以及心肺復(fù)蘇后自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）患者最終存活率不甚理想[1-3]。如何使心臟驟停患者復(fù)蘇成功率提高，遠(yuǎn)期存活率增加是從事心肺復(fù)蘇工作者面臨的重大課題。心肺復(fù)蘇模式在心臟驟停救治中有著重要的作用。本研究在美國心臟學(xué)會（AHA）《心肺復(fù)蘇及心血管急救指南更新》的基礎(chǔ)上采用“精準(zhǔn)心肺復(fù)蘇模式”對心臟驟停的患者進(jìn)行搶救治療，與使用該模式之前所采用的心肺復(fù)蘇模式進(jìn)行比較，取得理想的療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年6月～2017年5月佛山中醫(yī)院（以下簡稱“我院”）急診科收治的心跳呼吸驟停的患者160例的臨床資料，其中2015年6月～2016年5月（我院急診科使用“精準(zhǔn)心肺復(fù)蘇模式”前）入院的患者作為對照組（80例），2016年6月～2017年5月（我院急診科使用“精準(zhǔn)心肺復(fù)蘇模式”后）入院的患者作為治療組（80例）。治療組中男48例，女32例；年齡20～80歲，平均（60.20±11.60）歲；心臟停搏原因為心源性42例，非心源性38例；心臟停搏至心肺復(fù)蘇時間1～15 min，平均（5.00±0.80）min。對照組中男47例，女33例；年齡21～82歲，平均（61.40±11.80）歲；心臟停搏原因為心源性43例，非心源性37例；心臟停搏至心肺復(fù)蘇時間0.8～14 min，平均（4.90±0.70）min。兩組患者的性別、年齡、心臟停搏原因、心臟驟停到開始復(fù)蘇時間一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者和/或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合心臟驟停診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②院前出診救治的心臟停搏及外院或家屬自行送至急診的病例或在急診、院內(nèi)發(fā)生心臟停搏的病例；③非外傷性心臟停搏。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18歲；②無法判斷心臟停搏時間；③創(chuàng)傷性心臟驟停的患者；④臨床資料不全；⑤處于臨床終末期的患者（惡性腫瘤、多臟器功能衰竭終末期等）。

1.2 方法

兩組心肺復(fù)蘇均嚴(yán)格按照2015年AHA《心血管急救指南》[5]進(jìn)行。治療組采用“精準(zhǔn)心肺復(fù)蘇模式”進(jìn)行施救，并參照Utstein模式及急診CPR登記要求做好登記。“精準(zhǔn)心肺復(fù)蘇模式”包括“精準(zhǔn)的分工”“精準(zhǔn)的按壓”“精準(zhǔn)的通氣”“精準(zhǔn)的監(jiān)測”“精準(zhǔn)的數(shù)據(jù)收集和反饋系統(tǒng)”。具體操作如下：①“精準(zhǔn)的分工”：采用我院急診科經(jīng)過多年反復(fù)臨床及實(shí)踐的院前1醫(yī)1護(hù)及院內(nèi)1醫(yī)2護(hù)心肺復(fù)蘇搶救模式，做到醫(yī)生護(hù)士分工明確，各司其職。②“精準(zhǔn)的按壓”和“精準(zhǔn)的通氣”：嚴(yán)格按照2015年AHA《心血管急救指南》[5]中對于胸外心臟按壓及通氣的要求對我院急診科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行反復(fù)訓(xùn)練、考核，要求每人均達(dá)標(biāo)。胸外按壓：按壓深度5～6 cm，按壓頻率100～120次/min，按壓后胸腔充分回彈，減少按壓中斷（CCF > 60%）。避免過度通氣，采用三指通氣法，即拇指、食指、中指擠壓球囊，使胸廓微微起伏即可。③“精準(zhǔn)的監(jiān)測”：美國最新ZOLL X系列心電監(jiān)護(hù)除顫儀及SUNLIFE自動心肺復(fù)蘇機(jī)均能夠提供實(shí)時精準(zhǔn)的監(jiān)測數(shù)據(jù)，同時配有呼氣末二氧化碳PETCO2的監(jiān)測，可以準(zhǔn)確的判斷通氣的效果。④“精準(zhǔn)的數(shù)據(jù)收集和反饋系統(tǒng)”：美國最新ZOLL X系列心電監(jiān)護(hù)除顫儀及SUNLIFE自動心肺復(fù)蘇機(jī)具有數(shù)據(jù)存儲及傳輸功能，可以提供給我們進(jìn)行后期的數(shù)據(jù)分析、統(tǒng)計。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

主要包括ROSC恢復(fù)時間、ROSC持續(xù)時間、ROSC恢復(fù)病例數(shù)、24 h存活率、出院存活率、神經(jīng)功能評分（GCS評分）。

1.3.1 ROSC ROSC標(biāo)準(zhǔn)：恢復(fù)自主心律，或可觸及大動脈搏動，維持30 s以上。ROSC持續(xù)時間：從ROSC恢復(fù)至患者宣布死亡或存活出院期間有效心律的總時間。

1.3.2 心肺復(fù)蘇的成功標(biāo)準(zhǔn)[6] ①恢復(fù)自主循環(huán)，口唇和面色轉(zhuǎn)為紅潤；②有自主呼吸出現(xiàn)，或機(jī)械通氣時恢復(fù)心跳、血氧飽和度達(dá)到95%；③瞳孔變小同時存在對光反射，或眼球可以活動。

1.3.3 成活出院的評價標(biāo)準(zhǔn) 患者成活出院，生命體征穩(wěn)定，腦循環(huán)恢復(fù)，神志清晰。

1.3.4 24 h存活率 24 h存活率=24 h內(nèi)存活例數(shù)/搶救總例數(shù)×100%。

1.3.5 出院成活率 出院成活率=成功步行出院例數(shù)/搶救總?cè)藬?shù)×100%，其觀察時間為以開始搶救復(fù)蘇為起點(diǎn)，以患者步行出院或臨床死亡為終點(diǎn)。

1.3.6 神經(jīng)功能評分（GCS評分） 具體包括：睜眼反應(yīng)（E）：自發(fā)睜眼為4分，語言吩咐睜眼為3分，疼痛刺激睜眼為2分，無睜眼語言為1分；言語反應(yīng)（V）：正常交談為5分，言語錯亂為4分，只能說出（不適當(dāng)）單詞為3分，只能發(fā)音為2分，無發(fā)音運(yùn)動為1分；運(yùn)動反應(yīng)（M）：按吩咐動作為6分，對疼痛刺激定位反應(yīng)為5分，對疼痛刺激屈曲反應(yīng)為4分，異常屈曲（去皮層狀態(tài)）為3分，異常伸展（去腦狀態(tài)）為2分，無反應(yīng)昏迷程度為1分；以E、V、M三者分?jǐn)?shù)加總來評估。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 13.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組ROSC、24 h存活及出院存活比較

治療組ROSC率、復(fù)蘇成功率、24 h存活率均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），但兩組在出院存活率方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 兩組ROSC恢復(fù)時間和持續(xù)時間比較結(jié)果

兩組ROSC病例中，治療組的ROSC恢復(fù)時間及持續(xù)時間方面均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組神經(jīng)功能評分比較結(jié)果

兩組心肺復(fù)蘇成功患者GCS評分在復(fù)蘇即刻、復(fù)蘇后12 h、復(fù)蘇后24 h均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

心搏驟停是臨床較為常見的一種心臟疾病[7]，是指患者的心臟在正常或無重大病變的情況下，受到嚴(yán)重打擊引起的心臟有效收縮和泵血功能突然停止，可造成機(jī)體循環(huán)中斷，引起全身嚴(yán)重缺血缺氧，直接危及患者的生命。CPR是搶救心臟驟停患者的極為重要的方法，它通過人工保持腦功能直到自然呼吸和血液循環(huán)恢復(fù)。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展及不斷的臨床實(shí)踐總結(jié)，國際心肺復(fù)蘇指南從AHA2005年的盡早按壓，到AHA2010年、2015年的高質(zhì)量按壓，再發(fā)展成全程精準(zhǔn)CPR[8]。

“精準(zhǔn)醫(yī)療”概念始于2011年，由美國國家科學(xué)研究委員會在《走向精準(zhǔn)醫(yī)療》這一報告中首次正式提出。在2015年1月，美國總統(tǒng)奧巴馬啟動了精準(zhǔn)醫(yī)療計劃，他指出了精準(zhǔn)醫(yī)療的理念，即“要在正確的時間、給正確的人以正確的治療，而且要次次如此”[9]，“精準(zhǔn)醫(yī)療”概念重在精準(zhǔn)，包括精準(zhǔn)的診斷和精準(zhǔn)的治療。目前，對于心臟驟停的診斷和識別已相當(dāng)清晰明了，心臟驟停搶救成功與否的關(guān)鍵在于心肺復(fù)蘇術(shù)是否能及時、有效、高質(zhì)量的實(shí)施完成。2015年AHA《心肺復(fù)蘇及心血管急救指南更新》強(qiáng)調(diào)胸外按壓反饋“按壓深度5～6 cm，按壓頻率100～120次/min，按壓后胸腔充分回彈，減少按壓中斷（CCF>60%），避免過度通氣”，這個標(biāo)準(zhǔn)有別于2010年AHA《心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》中的按壓頻率>100次/min，按壓深度>5 cm，對于施救者的要求更高，要求施救者在實(shí)際心肺復(fù)蘇過程中能準(zhǔn)確的控制按壓的深度和按壓的頻率，同時避免過度通氣，這對于急救技術(shù)及設(shè)備要求也更高。2015年AHA《心肺復(fù)蘇及心血管急救指南更新》中指出“復(fù)蘇系統(tǒng)應(yīng)對急救系統(tǒng)建立持續(xù)性評估和改進(jìn)”。

基于此，該研究提出并采用“精準(zhǔn)心肺復(fù)蘇模式”對心臟驟停患者進(jìn)行急救，其內(nèi)容包括“精準(zhǔn)的分工”“精準(zhǔn)的按壓”“精準(zhǔn)的通氣”“精準(zhǔn)的監(jiān)測”和“精準(zhǔn)的數(shù)據(jù)收集和反饋系統(tǒng)”。目前對于“精準(zhǔn)心肺復(fù)蘇模式”的臨床研究較少，王立祥等[10-13]也曾提出精準(zhǔn)心肺復(fù)蘇模式概念，但他只是對精準(zhǔn)心肺復(fù)蘇搶救程序（救助對象、救助人員、救助環(huán)境）、精準(zhǔn)心肺復(fù)蘇搶救方法（適時施法、因地施法、依器施法、順勢施法）和精準(zhǔn)心肺復(fù)蘇的搶救時限等方面進(jìn)行了探討，但尚未見到具體精準(zhǔn)心肺復(fù)蘇模式的確立及實(shí)施。

本研究發(fā)現(xiàn)，我院急診科采用的“精準(zhǔn)心肺復(fù)蘇模式”較傳統(tǒng)的心肺復(fù)蘇模式在ROSC率、復(fù)蘇成功率、24 h存活率方面均具有明顯的優(yōu)勢（P < 0.05），但兩組在出院存活率方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），這可能與患者疾病的本身存在一定關(guān)系，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本種類和數(shù)量作進(jìn)一步炎癥。本文應(yīng)用精準(zhǔn)醫(yī)療模式進(jìn)行搶救的研究對象為80例，從ROSC率、復(fù)蘇成功率、24 h存活率和出院存活率來看，搶救結(jié)果與國外近3年相關(guān)研究結(jié)果相一致[14-15]。兩組ROSC病例中治療組在ROSC恢復(fù)時間及持續(xù)時間方面均優(yōu)于對照組（P < 0.05），且兩組心肺復(fù)蘇成功患者GCS評分在復(fù)蘇即刻、復(fù)蘇后12 h、復(fù)蘇后24 h均高于對照組（P < 0.05），提示使用“精準(zhǔn)心肺復(fù)蘇模式”可以更加及時、高效、持續(xù)地進(jìn)行心肺復(fù)蘇，可以在一定程度提高心臟驟停患者搶救成功率及遠(yuǎn)期生存率，對心臟驟停患者有著積極的意義。上述結(jié)果與國內(nèi)學(xué)者相關(guān)報道相吻合[16-23]。但由于本研究總體觀察時間較短，樣本例數(shù)偏少，而且療效觀察過程中可能摻雜某些干擾因素，筆者認(rèn)為本文研究結(jié)果仍然存在一定的局限性，仍需進(jìn)一步深入研究探討。

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（收稿日期：2018-01-10 本文編輯：蘇 暢）