構建以崗位勝任能力為導向的床邊教學模式探討

韓旭 汪悅 張來根 楊帆 郝紀婷 包桉冰

[摘要] 在衛生領域“醫教協同”改革進程不斷加快的大背景下，附屬醫院學生培養工作中的短板突顯出來，關乎學生培養質量的床邊教學模式需要新的內涵支撐發展。針對目前床邊教學中存在的一些突出問題，本文從教學、學習、管理、督導和評價五個方面闡明具體的要求和目標，在此基礎上提出構建以崗位勝任能力為導向的“教、學、督、管、評”五位一體床邊教學模式的設想，從而使床邊教學真正收到實效，提高床邊教學質量，為構建床邊教學管理模式提供新路徑。

[關鍵詞] 崗位勝任能力；床邊教學模式；教學質量；評估體系

[中圖分類號] G642.45 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）07（a）-0057-04

Discussion on the construction of bedside teaching mode oriented to the position competence

HAN Xu WANG Yue ZHANG Laigen YANG Fan HAO Jiting BAO Anbing

Educational Inspector Office， Jiangsu Province Hospital of TCM Affiliated Hospital of Nanjing University of TCM， Jiangsu Province， Nanjing 210029， China

[Abstract] Under the background of “medical education synergy” accelerating reform in the health field， the short board of student training in affiliated hospitals is highlighted. The bedside teaching mode needs a new connotation to support the development. This paper aims to analyze some prominent problems existing in bedside teaching， and expound specific requirements and objectives from five aspects： teaching， learning， management， supervision and evaluation. On the basis above， this paper puts forward the idea of construction bedside teaching methods including teaching， learning， supervision， management and evaluation， so that the bedside teaching will work effectively to improve bedside teaching quality and provide a new path for constructing bedside teaching management mode.

[Key words] Position competence； Bedside teaching mode； Teaching quality； Evaluation system

醫學學科是以經驗傳承的方式發展下去的，在現代醫學教育模式的探索中出現了床邊教學模式，帶教老師將自己的理論知識、臨床技能、臨床經驗傳授給學生。床邊教學是以臨床帶教老師為主導、學生為主體、患者為中心的臨床教學模式[1]。當前，高等醫學類院校臨床專業醫學生在學校學習完理論課程之后，在高校附屬醫院進行臨床實習，加強臨床技能的掌握。臨床實習作為醫師走向工作崗位非常重要的一個過程，實習效果能直接影響到學生的理論知識與實踐能力，影響到從學生成為一個合格醫師的蛻變過程[2]。因此，帶教老師的帶教水平直接影響未來醫學人才培養質量，對床邊教學模式的新探索也一直受到關注。

1 床邊教學工作主要問題之反思

1.1 社會環境影響廣泛，壓力與挑戰并存

近年來，醫患矛盾事件對醫護人員和患者雙方關系造成影響，醫患關系緊張化。醫患矛盾的出現是正常事件，產生的原因是多方面的，但是在被媒體過多地報道之后，會對新就醫的患者造成情緒上的對立。患者隱私意識加強，在開展床邊教學時不愿意配合帶教工作，準備好的課程內容無法完成。

1.2 教學激勵措施不力，床邊教學意識缺乏

缺乏教學激勵機制是影響師資培訓積極性的一大因素[3]。缺乏教學質量評估體系，帶教工作得不到有效考核，導致帶教老師之間競爭意識較差；帶教老師承擔的床邊教學工作量，在工資收入上得不到體現，多數對帶教工作態度消極。

1.3 積極性和主動性不高，臨床能力訓練不夠

學生忙于準備考研和找工作，大部分時間和精力投入到其中，實習科室缺少相應應對機制，對學生的監管力度、考核力度都不達標，學生學習主動性差，床邊教學的學習質量難以保證。傳統醫德觀念受到沖擊。我國《執業醫師法》中對一些有創醫療操作行為有明確規定，禁止無醫師資格者從事相關工作，一些患者抗拒參與教學過程，限制了醫學生臨床學習。同時很多學生在問診、查體、診療操作中，不善于與患者交流、溝通[4]。

1.4 床邊教學質控管理不足，評估體系仍需完善

床邊教學管理規章制度建設、評價體系建立、教學質控量化考核等，目前仍不夠細化。學校對于床邊教學已經制訂出部分規章制度，對各床邊教學點也有相應要求，但是各種細則仍然不夠完善，對于各臨床教學點的評估體系缺乏嚴格的把控[5]。帶教老師的任選多是通過科室內部協調、口頭通知的形式聘任，平時臨床工作突出的人員未必適合帶教工作，沒有一系列的篩選機制。對于帶教老師的教學工作沒有完整的質量評估體系，學生對于帶教老師的評教工作尚未開展，帶教隊伍缺乏淘汰機制，帶教老師的整體水平得不到提升。

2 構建“教、學、督、管、評”五位一體床邊教學模式之探究

2.1 以崗位勝任能力為導向，教學重視臨床思維的培養

2.1.1 建立附院床邊教學目標責任制 加強帶教老師的床邊教學意識，對不同專業科室帶教老師的帶教職責有所區分，并要求提交帶教工作計劃；其次，確立床邊教學目標責任制，把床邊教學工作與個人職稱考評和崗位晉升相聯系，以激勵臨床教師實現床邊教學目標。

2.1.2 堅持以崗位勝任能力為導向 必須堅持以崗位勝任能力為導向，倡導并實施“早臨床、多臨床、反復臨床”醫學教育理念，構建“課程見習-床邊教學-臨床實習-名醫跟師學習”多載體、復合交叉、一體化的臨床實踐教學模式。

2.1.3 重視醫學生臨床思維的培養 臨床思維是指訓練有素的醫師應用科學的、合乎邏輯的思辨方法和程序進行的臨床推理，根據已知科學知識與原理，結合患者臨床信息建立診斷和鑒別診斷，做出臨床決策的過程[6]。因此，擁有科學的臨床思維方式是每個醫學生和臨床工作者的首要目標[7]。床邊教學是培養學生臨床思維的主要途徑，在教學過程中，帶教老師通過提問、啟發引導學生主動思索問題總結經驗，培養用醫學理論知識與臨床實踐結合的能力，不斷提高臨床決策能力。

2.1.4 采用復合式教學方法和技巧 床邊教學的授課方式方法要區別于課堂理論教學，帶教老師結合床邊教學的環境特點，對學生進行互動式教學，啟發學生獨立思考問題，并采用問題式教學方法，培養學生全面眼光看待臨床問題，做到診治患者有自己的見解。

2.2 規范遵守規章制度，學習注重崗位技能的培訓

2.2.1 規范遵守規章制度 規律的學習生活作息是提高臨床能力的基礎保障，在附屬醫院實習期間，學生會面臨各方面的事情困擾，比如準備研究生考試、準備投簡歷找工作、學位論文的撰寫。這些都會分散學生的時間和精力，對現有的床邊教學課程計劃安排造成影響。

2.2.2 注重崗位技能的培訓 積極開展崗位培訓，搭建專科臨床能力培訓平臺、臨床思維能力培訓平臺、基礎臨床能力培訓平臺、研究創新能力培訓平臺，綜合系統提供學生崗位技能培訓的機會，為盡早具備在崗醫生的職業能力打下基礎。另外，加強學生人際交往技能、職業行為和醫患溝通技能的培養。同時，應善于發現問題并帶著問題學習。鼓勵實習生多聽、多問、多思考，引導學生多看、多想、多參與[8]。最后，增強文獻檢索和論文寫作能力，追蹤醫學領域最新進展，培養臨床科研意識。

2.2.3 培養正確的臨床思維 臨床思維影響臨床決策結果。治療患者的過程中需要做出一系列的臨床決策，決策正確與否關系到患者的康復速度和治愈水平，臨床決策失誤可能直接造成醫療事故的發生。臨床思維的養成不是一蹴而就的，需要長時間的引導培養，實行啟發式、討論式、小型化教學，開闊視野，有助于拓寬臨床思維。醫學是靠經驗積累摸索發展的，帶教老師要積極引導學生自己思考問題，鼓勵大家分享自己的想法，形成良好的探索創造氛圍。

2.2.4 重視醫德培養 醫德教育這門學科的興起是源于人們對醫學教育中人文主義及人道主義日漸缺失的擔憂，對應這些擔憂和問題，醫德教育涵蓋了醫學倫理、道德、法律基礎、臨床倫理學以及公共衛生政策等學科的內容[9]。醫德是醫術的保障[10]，各醫療單位要重視理性教育，要正面引導，教育醫務工作者進行換位思考，多想想自己的責任和患者的困難[11]。醫學生要具備高尚的道德情操，醫生的職責是治愈患者，僅依賴藥物醫療技術不是一名合格醫生的體現。醫治患者要考慮到患者的尊嚴，在治療過程中積極和患者溝通，嚴格保證患者的隱私權，展現人文關懷，讓患者感受到溫暖。

2.3 建立健全組織機構和運行機制，全面實施教學質量管理系統

2.3.1 加強領導和建立組織機構 床邊教學是一項系統工程，需要醫院的眾多科室共同努力才能保證教學質量，而各個科室之間屬于平行機構，依靠相互間溝通來推進工作開展，經常出現難以達成一致意見的情況，既費時又費力。因此，需要醫院層級部門協同組織各個科室之間的教學工作，通過開展主題討論會的形式，召集大家研究工作，制訂合理的教學方案。同時，成立職能科室，由院領導分管，專門負責實習生帶教實習工作。

2.3.2 健全床邊教學管理實施系統 附屬醫院要重視教研室負責人選拔工作，選舉學術水平高、帶教能力強、組織協調能力好的人員擔任教研組主任，同時，設立秘書處負責與各科室的協調工作，確保床邊教學工作高質量的執行。

2.3.3 建立床邊教學激勵競爭機制 將管理學中的激勵原理應用于帶教工作的開展中，物質獎勵和精神獎勵并重。設立教學工作考核指標，從帶教次數和教學質量綜合考核各科室帶教老師，將考核結果與職稱評審掛鉤，同時算作并記錄在醫療業務成績內。考核結果與工資收入掛鉤，設立專門獎項獎勵優秀帶教老師，同時公開表揚。

2.3.4 全面推行臨床導師負責制 導師負責制教學法是強化導師責任意識[12]。實行臨床導師負責制，帶教老師直接對學生的培養目標負責，老師和學生明確床邊教學中應擔負的責任義務，帶教老師的帶教責任意識得到加強，學生主動學習意識提高。

2.3.5 實施床邊教學質量的監控 ①加強臨床教師教學質量控制。從帶教老師的責任意識、臨床經驗、授課質量綜合選評任選，對教學質量進行跟蹤調查。②提高學生病歷書寫能力。病歷書寫字體要工整、內容要準確反映診治信息，把病歷書寫當作臨床基本功訓練。③構建“課程見習-床邊教學-臨床實習-名醫跟師學習”多載體、復合交叉、一體化的臨床實踐教學模式，要求臨床教師不僅要教技能，更要帶思想、帶作風。④嚴格把關實習生出科考試。帶教老師不參評，由科主任組建專門考核小組，防止走過場現象。

2.3.6 優化床邊教學考核評估系統 考核內容應突出對醫學生在臨床實踐中的醫德醫風、臨床思維、基本技能（病史采集、體格檢查、醫療文書、病程記錄、診療操作等）、職業行為能力、醫療規章制度的掌握等方面進行客觀、真實的評價，合理地確定各項指標在考核中的權重，進行量化計分，醫療教育工作者必須深刻認識到這點[13]。

2.3.7 加強醫德醫風建設與考核 在床邊教學中，帶教老師要增加醫學人文知識的講解，培養學生人文素質，并做到以身作則，彰顯醫家高尚品德。在學生出科考試、實習結束考試時，增加醫學人文、醫學倫理知識的考察，建立起實習生醫德醫風評價體系，對日常行為表現開展評價，并設立表揚、預警雙機制，對表現優秀者通報表揚，對表現差者及時開展教育。

2.3.8 接軌住院醫師規范化培訓工作 住院醫師規范化培訓是培養合格臨床醫師的必經途徑[14]。要在住院醫師規范化培訓工作的基礎上，制訂住院醫師規范化培訓基地評價指標體系、學科評價指標體系和工作評價指標體系，使培訓工作管理科學化、制度化、規范化和現代化[15]。帶教老師在開展床邊教學工作之前，需要醫院層面對帶教老師從政策文件、醫院資源、學生情況等方面集中開展培訓，各專業科室對本科帶教老師從教學目標、科室資源利用、規章制度等方面進一步開展培訓，使臨床教師的臨床帶教更規范，整體床邊教學水平有一個質的飛躍，為接軌住院醫師規范化培訓打下夯實基礎。

2.4 督導評價床邊教學環節和方法，努力提升床邊教學質量

2.4.1 建立健全教學督導委員會和章程 教學督導委員會全面監督帶教老師帶教質量、實習生學習情況，在人員設立上聘請對帶教工作有深入了解、公正廉潔、學術水平高的專家教授，章程內容要正確體現委員會的作用地位，將督查結果及時上報高校和附屬醫院。

2.4.2 督導評價課堂教學 督導委員會人員和實習生填寫臨床評教調查表，按分數對應的等級對教學質量開展評估，指出教學中存在的問題給出參考建議；注重追蹤反饋，下次督導檢查時對上次檢查指出的問題進行評價，再次對改進效果給出評語。

2.4.3 督導評價示范性講課 定期組織督導專家們參加試講、集體備課、“教學名（明）星”示范授課、觀摩課等教學活動，通過督導專家示范性講授以及對每位參賽教師的具體指點，提高中青年教師的講課水平和教學質量。

2.4.4 督導評價床邊見習及床邊實習 填寫臨床督學調查問卷，對學生上課質量進行評價，及時發現學生存在的問題，針對問題的種類采取相應的方式，幫助學生提高臨床能力。要意識到學生問題出現的深層次原因，注意入院實習和實習期末兩個時間段，多關心實習生學習生活。

2.4.5 督導評價教學方法和教學手段 積極探索PBL、討論式、病例式等教學方法，積極倡導臨床教師要適應“互聯網+”時代要求，依托現代數字智能化技術，打造以MOOCS、SPOC為代表的開放共享的數字化床邊教學課程平臺，從而取得較好的床邊教學效果。

2.4.6 開展床邊教學評教評學工作 附院要建立基于大數據的床邊教學質量監控平臺，定期開展床邊教學評教評學工作；教學督導專家通過床邊教學評教評學工作，發現床邊教學中存在的問題，及時向醫院教學處和高校教育處反映情況，并給出改進意見，發揮督導辦公室的職能，保證臨床教學質量不斷提高。

綜上所述，目前醫學模式正由傳統的生物醫學向現代“生物-心理-社會”醫學模式轉變，對醫生的診治能力有了新的要求，相應的醫生培養模式也需要做出調整。同時，當今患者對醫療質量重視度提高，就醫會綜合考慮醫生醫療技術水平和個人醫德。因此，探索以崗位勝任能力為導向的“教、學、督、管、評”五位一體床邊教學模式，通過實習階段的培養提高臨床綜合能力以及適應醫學學科的發展，都具有一定意義。

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（收稿日期：2018-01-30 本文編輯：張瑜杰）