去氧腎上腺素聯合麻黃堿對剖宮產手術產婦心率變異性的影響

朱美琳　鄭文慧　程莉莉　張婷婷　董有靜

[摘要]目的 探討去氧腎上腺素聯合麻黃堿對于剖宮產手術中產婦心率變異性的影響。方法 選取2016年11月～2017年6月于中國醫科大學附屬盛京醫院行擇期剖宮產手術的90例足月單胎產婦作為研究對象，ASAⅠ～Ⅱ級，根據隨機數字表法將其分為三組，每組各30例。麻醉后血壓下降（較基礎值下降20%或收縮壓低于90 mmHg）的患者給予升壓藥物處理。E組給予麻黃堿0.15 mg/kg；P組給予去氧腎上腺素1 μg/kg；E+P組聯合用藥，給予麻黃堿0.1 mg/kg和去氧腎上腺素0.5 μg/kg。分別比較各組麻醉前（T0）、蛛網膜下腔注藥后1 min（T1）、血壓最低點給予升壓藥時（T2）、給藥3 min（T3）、給藥5 min（T4）、給藥10 min（T5）的心率變異性低頻功率（LF）、心率變異性高頻功率（HF）和心率變異性低頻與高頻功率的比值（LF/HF）。采用配對t檢驗法，比較各組時間點（T3～T5）與各組T0的各指標，判斷是否存在統計學差異。結果 E組T1～T5時間點的LF與LF/HF值明顯高于T0，HF明顯低于T0，差異有統計學意義（P<0.05）。P組T1～T3時間點的LF與LF/HF值明顯低于T0，HF明顯高于T0，差異有統計學意義（P<0.05），T4、T5時間點的LF、HF和LF/HF與T0比較，差異無統計學意義（P>0.05）。E+P組T3～T5時間點的LF、HF和LF/HF與T0比較，差異無統計學意義（P>0.05）。E組的T3、T4的LF和LF/HF值均明顯高于E+P組，HF明顯低于E+P組，差異有統計學意義（P<0.05）。E組T5的LF值明顯高于E+P組，HF明顯低于E+P組，差異有統計學意義（P<0.05）。P組T3的LF和LF/HF值明顯低于E+P組，HF明顯高于E+P組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 對于剖宮產手術的產婦，去氧腎上腺素與麻黃堿聯合用藥可以維持其自主神經交感/迷走的平衡，將LF、HF和LF/HF維持在正常狀態，有益于心率變異性的穩定。

[關鍵詞]心率變異性；頻域分析；時域分析；麻黃堿；去氧腎上腺素；妊娠期高血壓；剖宮產

[中圖分類號] R714 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）7（b）-0117-05

[Abstract] Objective To investigate the effect of Phenylephrine combined with Ephedrine on heart rate variability （HRV） during cesarean section in puerperae. Methods Ninety full-term single-birth puerperae in ASA Ⅰ-Ⅱ patients undergoing cesarean section in appropriate time from November 2016 to June 2017 in our hospital were enrolled. They were randomly divided into 3 groups according to the random number table method， with 30 cases in each group. Patients with reduced blood pressure after anesthesia （20% reduction from baseline or systolic blood pressure <90 mmHg） were treated for elevating blood pressure. The 0.15 mg/kg Ephedrine was provided in E group. And 1 μg/kg Phenylephrine was used in P group. In E+P group， Ephedrine （0.1 mg/kg） and Phenylephrine （0.5 μg/kg） were combined used. The HRV low frequency （LF）， HRV high frequency （HF）， and LF/HF were recorded before anesthesia （T0）， 1 min after injection into the subarachnoid space （T1）， and at the lowest blood pressure using drugs for elevating blood pressure （T2）， and 3 min （T3）， 5 min （T4）， and 10 min （T5） after medication. By paired t-test， the indexes at T3-T5 were compared with those at T0 in order to determine whether there was a statistical difference. Results The values of LF and LF/HF at T1-T5 time points in the E group were significantly higher than those at T0， and HF was significantly lower than T0， the differences were statistically significant （P<0.05）. In the P group， the values of LF and LF/HF at T1-T3 time points were much lower than those at T0 and HF were greatly higher than T0， which was displayed statistical significance （P<0.05）. In the P group， there was no significant difference in the values of LF， HF and LF/HF at T4 and T5 time points in the P group compared with T0 （P>0.05）. No significant difference in the values of LF， HF and LF/HF at T3-T5 time points compared with T0 in the E+P group （P>0.05）. The LF and LF/HF at T3 and T4 time points in the E group were greatly higher than those in the E+P group， HF was significantly lower than that in the E+P group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The LF at T5 time points in the E group was greatly higher than that in the E+P group， HF was significantly lower than that in the E+P group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The LF and LF/HF at T3 time points in the P group were greatly higher than that in the E+P group， HF was significantly lower than that in the E+P group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion For puerperae undergoing cesarean section， Phenylephrine combined with Ephedrine can maintain autonomic sympathetic/vagal balance and keep LF， HF， and LF/HF in normal conditions， which is beneficial to the HRV stability.

[Key words] Heart rate variability； Frequency domain analysis； Time domain analysis； Ephedrine； Phenylephrine； Gestational hypertension； Cesarean section

剖宮產手術中麻醉藥物、妊娠特殊生理及手術刺激等因素共同作用于產婦的自主神經系統，可使迷走與交感神經張力失衡，血流動力學顯著變化，導致發生圍術期惡性心血管事件[1-3]。麻醉后低血壓是剖宮產手術的嚴重并發癥[4]。干預措施中比較推崇的是血管活性藥的使用[5-7]，去氧腎上腺素與麻黃堿是產科麻醉后低血壓的一線用藥[8-9]。既往許多研究都是從血壓、心率以及胎兒血氣等方面評價去氧腎上腺素和麻黃堿的使用效果，對升壓藥物的選擇一直存在爭議[10]。

心率變異性（heart rate variability，HRV）可通過無創手段監測自主神經實時變化，評價妊娠期母體自主神經系統功能[11]。HRV頻域分析中的監測指標包括：①低頻功率（low frequency，LF），反映交感和迷走神經的雙重活性，且以交感為主；②高頻功率（high frequency，HF），反映迷走神經活性，是心臟副交感神經活性的定量標志；③LF/HF，反映交感與迷走神經的平衡狀態[12-13]。HRV在反映心臟自主神經系統和外周壓力感受器調節的靈敏度要比血壓、心率等指標更高，通過監測HRV預防與提早干預圍術期惡性心血管事件具有重要臨床意義[14-15]。本研究選取于中國醫科大學附屬盛京醫院行擇期剖宮產手術的90例足月單胎產婦作為研究對象，探討去氧腎上腺素與麻黃堿聯合用藥對產婦HRV的影響，旨在尋找穩定自主神經系統的最佳用藥方案，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2016年11月～2017年6月于中國醫科大學附屬盛京醫院行擇期剖宮產手術的90例足月單胎產婦作為研究對象，ASAⅠ～Ⅱ級，術前心、肺、肝、腎功能檢查均正常。年齡20～40歲，身高150～170 cm，體重50～100 kg，BMI≤40 kg/m2。

排除標準：ASA分級≥Ⅲ級；多胎；妊娠期肥胖；合并妊娠期高血壓疾病；睡眠呼吸暫停綜合征；妊娠期糖尿病及糖耐量異常；心腦血管疾病、肝腎疾病；有神經系統及內分泌病史、精神障礙等其他影響自主神經病變；椎管內麻醉禁忌患者；術前應用影響自主神經藥物及術前合并水電解質紊亂患者；以血壓較基礎值低20%或者收縮壓<90 mmHg為判斷低血壓的標準，如一次給藥不能緩解低血壓癥狀，予以排除；由臨床癥狀判斷不能實現按原分組計劃給藥者，同樣予以排除，并根據臨床狀況由經驗豐富的麻醉醫生進行有效治療。

根據隨機數字表法將研究對象分為三組（E組、P組與E+P組），每組各30例。三組產婦的身高、體重、BMI、年齡、麻醉平面、術中輸液量等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1），具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會審核及同意，參與研究的產婦均知曉本研究情況并簽署知情同意書。

1.2方法

E組靜脈注射鹽酸麻黃堿（南陽普康藥業有限公司，批號：170406-2）0.15 mg/kg；P組靜脈注射鹽酸去氧腎上腺素（上海禾豐制藥有限公司，批號：07170701）1 μg/kg；E+P組靜脈注射麻黃堿0.1 mg/kg+去氧腎上腺素0.5 μg/kg。

產婦入室后左傾仰臥位（產婦右髖下墊高15°～30°）安靜休息5 min后開始持續監測血壓、心率、血氧飽和度及動態心電圖，開放靜脈通道，以麻醉前3次測量值的平均值作為產婦的基礎值。在麻醉誘導前輸注羥乙基淀粉液10 ml/kg，輸注時間大于10 min，不使用常規術前藥。患者取右側臥位，選取L3-4間隙進行腰硬聯合穿刺，見腦脊液流出，蛛網膜腔注入0.5%等比重的布比卡因。根據產婦身高、體重以及自身狀況選擇麻醉藥物用量，腰麻針針孔方向頭側，注藥速度0.2 ml/s，注射藥物完成后退出腰麻針，經硬膜外腔向頭向置管，留置導管3 cm，迅速恢復左傾仰臥位。蛛網膜下腔給藥后，每3 min測量一次麻醉平面，連續兩次測量平面相同時，記為最高阻滯平面。術中根據麻醉平面酌情硬膜外追加2%利多卡因，調控最高阻滯平面達T6-8范圍內。若發生心動過緩（心率<60次/min），靜脈推阿托品0.5 mg。于胎兒娩出5 min內采集臍靜脈血進行血氣分析。出現低血壓時，各組均按上述給藥方案處理。

1.3觀察指標及評價標準

采用迪美泰Dicare-m1CX型心電記錄儀測定HRV數據，并用心電圖閱讀軟件ECG Viewer進行數據轉換。記錄產婦入室（T0）、腰麻藥注入1 min（T1）、血壓降低點給藥時（T2）、給藥3 min（T3）、給藥5 min（T4）、給藥10 min（T5）的心率變異性低頻功率（LF）、心率變異性高頻功率（HF）和心率變異性低頻與高頻功率的比值（LF/HF）結果。記錄最高阻滯平面，收集胎兒血氣分析結果，記錄術中產婦惡心嘔吐等不良反應的發生情況。

1.4統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，方差齊性檢驗應用Levene檢驗，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

組內比較：E組T1～T5的LF和LF/HF明顯低于T0，HF明顯高于T0，差異有統計學意義（P<0.05）。P組T1、T2、T3的LF和LF/HF明顯低于T0，HF明顯高于T0，差異有統計學意義（P<0.05），T4、T5時間點的LF、HF和LF/HF與T0比較，差異無統計學意義（P>0.05）。E+P組T1、T2的LF和LF/HF明顯低于T0，HF明顯高于T0，差異有統計學意義（P<0.05），T3、T4和T5的LF、HF、LF/HF與T0比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。

組間比較：E組T3、T4的LF和LF/HF值均明顯高于E+P組，HF明顯低于E+P組，差異有統計學意義（P<0.05）。E組T5的LF值明顯高于E+P組，HF明顯低于E+P組，差異有統計學意義（P<0.05）。P組T3的LF和LF/HF值明顯低于E+P組，HF明顯高于E+P組，差異有統計學意義（P<0.05）（表2、圖1）。

E組不同時間點與本組T0比較，*P<0.05；P組不同時間點與本組T0比較，#P<0.05；E+P組不同時間點與本組T0比較，&P;<0.05。E組與E+P組同時間比較，@P<0.05，P組與E+P組同時間比較，$P<0.05

圖1 三組產婦不同時間點的LF/HF變化趨勢圖

3討論

T1阻滯交感神經，LF/HF下降，繼而造成麻醉后低血壓；T2興奮交感神經，LF/HF升高。去氧腎上腺素選擇性激動α受體，升壓的同時反射性興奮迷走神經，LF/HF下降，而過度興奮的迷走神經會造成竇性心動過緩、房室傳導阻滯，嚴重者會造成心臟驟停。麻黃堿可同時激動α和β受體，在升壓的同時激動心臟β1受體，避免了反射性心率減慢的危險，但會導致LF以及LF/HF升高。兩藥聯合應用，使去氧腎上腺素反射性興奮迷走神經作用和麻黃堿過度興奮心臟的不良反應相互抵消，有益于血流動力學的穩定。

本研究結果提示，E組T1～T5 時間點的LF/HF值明顯高于T0，差異有統計學意義（P<0.05），證明單一給予麻黃堿會導致交感張力過度增加。P組T1～T3時間點的LF/HF值明顯低于T0，差異有統計學意義（P<0.05），證明單一給予去氧腎上腺素會導致迷走張力過度增加。而E+P組T3～T5時間點的LF、HF和LF/HF與T0比較，差異無統計學意義（P>0.05），證明聯合用藥可以將自主神經調節能力穩定在正常狀態。E組T3、T4的LF和LF/HF值均明顯高于E+P組，HF明顯低于E+P組，差異有統計學意義（P<0.05）。E組T5的LF值明顯高于E+P組，HF明顯低于E+P組，差異有統計學意義（P<0.05）。P組T3的LF和LF/HF值明顯低于E+P組，HF明顯高于E+P組，差異有統計學意義（P<0.05）。

本研究中，P組4例心率<60次/min，出現心率過緩，需給予阿托品升高心率。有文獻報道，剖宮產手術中持續輸注去氧腺素導致的心率下降會造成產婦心輸出量下降多達17%，影響胎盤血供，增加胎兒宮內窘迫的風險[16]。進一步比較P組和E+P組的心率，差異有統計學意義（P<0.05），證明從心率的角度分析，E+P組是最優的選擇。

剖宮產手術中常用血壓和心率衡量升壓藥物藥物安全性和有效性。如用血壓來衡量，兩種藥物的起效時間和藥效持續時間并不相同。用心率來衡量，去氧腎上腺素會反射性興奮迷走神經導致心動過緩，而麻黃堿興奮交感會導致心動過速。由于血壓和心率的變化并不統一，所以單純的用血壓或心率評價升壓藥物對于產婦的作用效果并不準確。麻醉后血壓的波動與自主神經對于血管張力的調控密切相關[17]，應用HRV評價升壓藥效果更加合理。

綜上所述，與單獨用藥比較，聯合麻黃堿與去氧腎上腺素治療剖宮產手術麻醉后低血壓，可減少各自用藥劑量，增加藥效，減少不良反應，將HRV維持在穩定狀態，是剖宮產手術麻醉后低血壓的首選用藥。

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（收稿日期：2018-01-18 本文編輯：孟慶卿）