后腹腔鏡技術聯合中藥治療輸尿管上段結石的研究進展

李建民　趙紅　饒品浪　沈思瑤　熊軍輝　陳孝紅

[摘要]目前治療輸尿管結石的常用手術方式包括體外沖擊波碎石（ESWL）、輸尿管鏡碎石（URSL）、后腹腔鏡下輸尿管切開取石（RPUL）和微創經皮腎鏡取石（mPCNL）4種，其中RPUL尤其適用于輸尿管上段嵌頓性結石合并腎積膿的治療，不僅可將結石完整取出，術中出血量少且幾乎不影響腎盂內壓力的改變，術后漏尿、輸尿管狹窄及感染性休克等并發癥發生率較低，且術中能同時處理輸尿管息肉等合并癥。同時中藥治療石淋有著十分明顯的優勢，清熱藥物能緩解患者發熱，淋濕藥物可以通過小便促進毒素排出，從而大大減少術后患者感染及發熱等風險，中西醫結合治療能夠促進患者恢復，臨床應用越來越廣泛。本文就后腹腔鏡技術聯合中藥治療輸尿管上段結石的研究進展進行綜述。

[關鍵詞]后腹腔鏡；輸尿管切開取石；中藥；研究進展

[中圖分類號] R693.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）7（b）-0025-03

[Abstract] The current surgical procedures for the treatment of ureteral stones comprise extracorporeal shock wave lithotripsy （ESWL）， ureteroscopic lithotripsy （URSL）， retroperitoneoscopic ureterolithotomy （RPUL）， and minimally invasive percutaneous nephrolithotomy （mPCNL）， of which RPUL is especially suitable for the treatment of upper ureteral calculi complicated with pyonephrosis. RPUL not only can remove the stones completely， reduce the intraoperative haemorrhage， and almost has no effect on the changes in the internal pressure of renal pelvis， with a low probability of complications including leakage of urine， ureteral stenosis and septic shock， but also can be used for intraoperative treatment of complications such as ureteral polyps. At the same time， treatment of urolithiasis with the traditional Chinese medicine has a very obvious advantage. The antipyretic drugs can relieve the fever. The drenched drugs can promote the excretion of toxins through urine， thus greatly reducing the risks of postoperative infection and fever. The combination of Chinese and Western medicine can promote the recovery of the patients， which has more and more extensive clinical application. This paper reviews the progress in research of application of combination of retroperitoneoscopy and traditional Chinese medicine in the treatment of upper ureteral calculi.

[Key words] Retroperitoneoscopy； Ureterolithotomy； Chinese medicine； Research progress

輸尿管結石（ureteral calculus）是臨床泌尿外科常見疾病之一，臨床多見于20～40歲的青壯年，發病率男與女之比約為4.5∶1，占泌尿系結石的33%～54%[1]，絕大多數輸尿管結石來源于腎臟，包括腎結石或體外沖擊波碎石治療后結石碎塊降落所致[2]。根據輸尿管影像學分段方法，將位于腎盂輸尿管連接處到骶髂關節上緣的結石成為輸尿管上段結石[3]。急性輸尿管上段結石多突發腰腹部脹痛不適，可向腹股溝放射，劇烈時可伴發熱、嘔吐等癥，血尿常伴隨疼痛出現。癥狀典型或結石較小者，多數患者都能及時就醫或結石能自行排出而免除痛苦，對于較大的輸尿管上段結石，突發腎絞痛后，因結石較大或輸尿管狹窄等原因，導致結石嵌頓，患者無明顯癥狀或只長期感腰酸、腰脹等不適，往往未能引起重視，從而延誤最佳治療時期。結石長期嵌頓于輸尿管結石可引起明顯梗阻導致腎盂、輸尿管擴張積水而危及患腎功能，腎功能逐漸下降，嚴重者腎功能喪失并可造成嚴重的尿路感染。Srivastava等[4]早于1992年便提出輸尿管嵌頓性結石的概念——即將梗阻在同一部位的輸尿管2個月以上伴該處輸尿管黏膜水腫、組織增生、息肉形成的結石診斷為輸尿管嵌頓性結石。長期輸尿管嵌頓性結石可誘發尿路感染，久之可繼發腎臟感染，嚴重者造成腎臟積膿。

1傳統的治療方式

本病治療方案較多，但臨床療效不一，過去以傳統保守治療、體外沖擊波碎石（ESWL）及開放手術治療為主，但效果都不能令人滿意，嵌頓性輸尿管結石常合并黏膜炎性水腫、組織增生、息肉形成， ESWL治療效果較差，文獻報道ESWL治療輸尿管結石的結石排凈為57%～90%，5%～60%的患者需要再次ESWL治療或聯合其他輔助治療措施[5-7]。而傳統開放手術對患者創傷較大，越來越不被患者接受。愈發成熟的各類微創碎石技術已成為治療該類結石的首選方法，常見的有輸尿管鏡碎石術（ URSL）、微創經皮腎鏡取石（mPCNL）和后腹腔鏡輸尿管切開取石（RPUL）3種方式。RPUL優勢在于可以將結石完整取出，術中出血量少，術后漏尿，輸尿管狹窄及感染性休克等并發癥發生率較低，且術中能同時處理輸尿管息肉等合并癥。張旭等[8]報道應用RPUL治療輸尿管上段結石26例，術后無一例并發漏尿、輸尿管狹窄及感染性休克等并發癥，提示后腹腔鏡輸尿管切開取石術是一種安全有效的微創技術[9]。對于感染性結石，低腎盂壓力下治療效果最佳，不僅能有效縮短手術時間，而且能提高結石清除率，降低并發癥發生。RPUL術中出血量少，治療長期梗阻的輸尿管上段結石合并腎臟積膿者，術中取石及置管時間有效控制在15 min之內，且術中切開輸尿管，擴張的腎盂、輸尿管內膿液大量滲出，能進一步負壓吸引結石近端及滲出的膿液，可瞬間降低腎臟集合系統內壓力，甚至使腎臟處于相對負壓水平，大大減少了并發癥的發生[10]。據相關文獻報道，持續性腎盂壓力的升高會引起腎血流量降低，持續性腎血流量的降低又能導致腎小球濾過率下降、尿量減少，如果此時積水仍進一步加重，使管腔內壓繼續上升，便可造成腎盂逆流和尿外滲[11]，因此相對RPUL，URSL與mPCNL治療輸尿管上段結石合并腎積膿者，其術中、術后感染的風險將會明顯增加。

2中醫治療的歷史沿革

祖國醫學認為輸尿管結石屬于“石淋”范疇。石淋今據《中醫臨床診療術語·疾病部分》規定，已為中醫內科的標準病名。由國家名詞審定委員會頒布的《中醫藥學名詞》則定義石淋為“以小便排出砂石為主癥，或排尿時突然中斷，尿道窘迫疼痛，腰腹絞痛難忍為主要表現的淋證[11]”古今臨床中，石淋又名砂淋、沙石淋，指尿出砂石的淋證?！吨T病源候論·淋病諸候》“石淋者，淋而出石也。腎主水，水結則化為石，故腎客砂石。腎虛為熱所乘，熱則成淋。其病之狀，小便則莖里痛，尿不能卒出，痛引少腹，膀膚里急，砂石從小便道出，甚者塞痛令悶絕?！盵12]《張氏醫通》卷七“石淋者，臍腹隱痛，小便難，痛不可忍，渡如砂石，或黃赤，或渾濁，色澤不定，正如湯瓶久受煎熬，底結白堿，宜清其積熱，滌其砂石?！盵13]多因下焦濕熱，煎熬水液所致。其病機《內經》認為“淋之為病，腎虛膀胱熱者也?！惫屎笫泪t家多認為石淋的病機為：“濕熱久蘊 ，煎熬水液，尿液凝結，日積月累，聚為砂石，則為“石淋”[14]?？傮w而言，淋證辯證多屬“濕熱蘊結”型，以“清熱利濕，通淋排石”立法。

3中醫治療的研究進展

中醫藥在治療石淋方面有著十分明顯的優勢，清熱藥物能緩解患者發熱，淋濕藥物可以通過小便，促進毒素排出，有研究報道稱利濕通淋排石藥物尚有解痙、利尿、抗炎等效果，如金錢草、石葦、車前子等藥物能增強尿中草酸鈣結晶的排泄作用[15-16]。為提高手術療效，降低手術并發癥，可采取中西醫結合治療。以中醫理論為指導，手術患者應用中醫辨證論治給予中藥內服。八正散具有利水通淋、清熱瀉火的功效，自古以來，此方治療泌尿系結石的臨床療效顯著。張鳳茹[17]選取八正散加減治療的59例泌尿系結石患者為觀察組，總有效率為88.14%，高于對照組的68.75% 。鄧顯勝[18]選取八正散加減治療的86例泌尿系結石患者為觀察組，總有效率為93%，高于對照組的75%。以上研究均證實了八正散方劑對泌尿系結石的療效。此外，相關研究顯示，患者因輸尿管結石致長期尿路梗阻，極易導致腎積水而并發感染，病情延綿不治則會引起氣陰耗傷，從而導致患者腎虛，腎功能亦出現不同程度的損傷[19]。對于嚴重梗阻且合并感染、腎功能受損等并發癥患者，手術為首選治療方式，但較高的術后結石復發率嚴重影響患者的生活質量[20]。從中醫角度出發，清熱化濕、通淋排石為該病治療的關鍵。周景成[21]應用八正散聯合三金湯治療泌尿系結石，臨床療效顯著，能有效改善泌尿系結石患者的臨床癥狀，降低不良反應發生率。趙建民[22]曾報道八正散加減治療泌尿系感染患者，不僅可積極改善患者臨床癥狀，并有良好清除感染細菌的效果，臨床應用效果顯著，值得推廣應用。

4中西并重、博采眾長

RPUL治療輸尿管上段結石因其創傷小、術中出血少、術后并發癥發生率低且恢復快等優點也已得到開展[23]。Al-Sayyad[24]認為RPUL治療輸尿管上段嵌頓性結石的方法安全有效。Ko等[25]認為 RPUL 具有完整取出結石、術中術后并發癥少的優點，可作為治療輸尿管上段較大嵌頓性結石的一線治療方案。因此，RPUL治療輸尿管上段較大嵌頓性結石合并腎積膿者，不僅可將結石完整取出、術中出血量少、術后漏尿、輸尿管狹窄及感染性休克等并發癥發生率較低，且術中能同時處理輸尿管息肉等合并癥，是治療輸尿管上段較大嵌頓性結石合并腎積膿的可靠術式。即使對于肥胖患者，術中為擴大操作空間和視野先清除腹膜后脂肪，仍能順利完成手術[26]。現代藥理研究證實，八正散方中諸藥配合，具有酸化尿液的作用，能夠促使堿性條件下的尿路結石溶解，可加強輸尿管平滑肌的蠕動，迫使結石由靜變動，從而促使結石排出[27]。同時合并膿腎的輸尿管上段結石，治療當以清熱利濕通淋為法。八正散方中木通、滑石為君藥，有清熱利濕、利尿通淋之功，車前子、瞿麥、萹蓄為臣藥，均為利尿通淋之品，大黃蕩滌邪熱，并能使濕熱從大便而去，佐以梔子清泄三焦、使濕熱從小便而去，燈心草以增強利水通淋之力，甘草調和諸藥。此方的運用，極大促進了術后患者恢復及減少感染等并發癥的發生[28]。

綜上所述，后腹腔鏡技術在輸尿管上段結石治療中的應用廣泛，目前此手術方式已證實安全可靠，而中藥內服是我國傳統治療結石的方法，目前大量臨床應用已證實其療效的顯著性，聯合RPUL+中藥治療輸尿管上段結石合并腎積膿者，不僅能體現中西醫治療本病的優勢，更加能提高臨床療效，當前臨床應用與研究已得到較好的發展，可繼續推廣。

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（收稿日期：2018-02-06 本文編輯：閆 佩）