肺隱球菌病16例臨床分析

嚴群鋒

作者單位： 315600浙江省寧海，寧海縣第一醫院

肺隱球菌病系國內發病率僅次于曲霉菌的肺部真菌感染，在正常人中發病率低。隨著免疫抑制（如艾滋病、器官移植、腫瘤化療及長期使用糖皮質激素等）人群的增多，新的檢測技術的普及，隱球菌感染檢出率逐漸增多。本研究收集了16例診斷為肺隱球菌病患者的臨床資料，回顧性分析其危險因素、臨床和影像學改變、治療及轉歸，為早期診斷及治療肺隱球菌提供幫助。現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2015年11月至2017年12月浙江省寧海縣第一醫院診斷的肺隱球菌病16例，對其臨床資料進行回顧性分析。其中男5例，女11例；年齡32～75歲，平均（46±10.7）歲。入選標準：（1）病理確診、提示或符合隱球菌感染；（2）血清隱球菌莢膜多糖抗原檢測陽性（美國Immuno-Mycologies有限公司試紙）；（3）抗真菌治療有效。符合第1條或符合第2條+第3條。

1.2 危險因素及基礎疾病 有鴿糞接觸史2例，2例存在2型糖尿病，1例有乙肝小三陽，1例有長期酗酒，余12例未見明顯的基礎疾病。

1.3 臨床表現 臨床表現輕微，咳嗽9例，咳痰7例，痰中帶血1例，胸悶1例，均無發熱，無胸痛，無消瘦。

1.4 影像學表現 16例肺隱球菌病均行胸部CT檢查。最常見的影像學表現為多發結節影伴暈征，可有融合趨勢，胸膜下多見，可伴有小空洞，可有薄壁環形空洞；其次為浸潤實變型，其中1例75歲女性合并有2型糖尿病，3年前發病時為右肺巨大團塊影（圖1），內有液化壞死，當時穿刺病理提示炎癥，隨著血糖的控制，病灶逐漸縮小好轉。再次入院時表現為右肺病灶變大并兩肺粟粒性陰影（圖2），再次右肺穿刺提示隱球菌感染，且血清隱球菌抗原檢測陽性，經氟康唑治療后右肺病灶縮小，兩肺粟粒影消失。單肺葉受累9例，兩個肺葉受累3例，3個肺葉受累3例，全肺受累1例（為粟粒樣改變）。左上葉受累4例，左下葉受累6例，右上葉受累5例，右中葉2例，右下12例。2例輕度肺門縱隔淋巴結腫大。1例有病變側少量的胸腔積液。

1.5 化驗情況 血隱球菌莢膜多糖抗原檢測陽性15例，陰性1例，有9例患者同期做了肺泡灌洗液隱球菌莢膜多糖抗原檢測，其中5例為血及肺泡灌洗液隱球菌莢膜多糖抗原檢測均陽性，4例血隱球菌莢膜多糖抗原檢測陽性、肺泡灌洗液隱球菌莢膜多糖抗原檢測陰性。1例表現為實變肺炎型患者入院白細胞12.2×109/L，中性粒細胞10.1×109/L，血沉57mm/h，超敏C反應蛋白42.05 mg/L；其余15例未經治療入院時白細胞、中性粒細胞、血沉及超敏C反應蛋白均在正常范圍內。

1.6 確診方式 1例為肺泡灌洗液隱球菌培養陽性+穿刺病理符合隱球菌感染+血清隱球菌莢膜多糖抗原檢測陽性明確，4例為穿刺病理符合隱球菌感染+血清隱球菌莢膜多糖抗原檢測陽性明確，10例為血清隱球菌莢膜多糖抗原檢測陽性明確，1例為右下肺楔形切除術后病理明確（術前及術后血清隱球菌莢膜多糖抗原均檢測陰性）。

1.7 治療及轉歸 疑診或確診肺隱球菌病后，分別給予氟康唑針400 mg靜脈滴注，1次/d，續貫氟康唑200mg，口服，2次/d，或伏立康唑片200 mg，口服，2次/d。15例均在抗真菌治療1個月后復查病變明顯縮小。1例氟康唑400 mg/d，治療5個月，病灶吸收不明顯，改為伊曲康唑口服液20ml，2次/d，治療1個月，出現肝損，改為伏立康唑200 mg，2次/d，治療1個月病灶縮小明顯，治療13個月后仍遺留小結節灶，停藥。1例氟康唑400 mg/d，治療1個月無效，改為伏立康唑200mg，2次/d，治療6個月，遺留條索影，隨訪6個月病灶無變化。

2 討論

對人體致病的隱球菌主要是兩種：新型隱球菌和哥特隱球菌。國內隱球菌病90%由新型隱球菌血清A型引起[1]。且大部分是非免疫抑制宿主。本組患者16例中2例存在2型糖尿病，1例有乙肝小三陽，1例有長期酗酒，余12例未見明顯的基礎疾病。年齡分布主要在40～50歲，男∶女=5∶11。女性為主，同既往報道有所不同[2]。

本組患者均臨床表現輕微，主要為咳嗽咳痰，未見到發熱、消瘦等情況。且15例患者的白細胞計數、中性粒細胞計數、血沉及超敏C反應蛋白均在正常值范圍內。同細菌性肺炎有較大差別，可以作為鑒別點。肺隱球菌病的胸部影像表現：主要有多發單發結節團塊影（圖3～4）及浸潤實變影等，也可有粟粒影及巨大腫塊影。其中多發或單發結節團塊影，主要好發在外周胸膜下，短期內可有融合趨勢，伴有暈征，對隱球菌診斷相對具有特異性。可見空洞，多為小空洞無液平。本組未見到鈣化。病變的分布范圍：本組單肺葉較多肺葉常見，下肺較上肺常見。除出現滿肺粟粒影1例之外，未見到病變同時累及4個以上肺葉。這提示同時累及4～5個肺葉的病變，診斷隱球菌的可能性變小，需謹慎。肺隱球菌病的胸部影像學表現同患者的免疫力密切相關。免疫健全患者更多表現為結節型，而免疫抑制患者更可能出現彌漫性病變，如粟粒樣改變、間質性肺炎及ARDS等情況[3]。

圖1 巨塊型，內部壞死，肺穿刺提示慢性炎癥，同期發現2型糖尿病，血糖控制好后，病灶自行縮小

圖2 兩肺粟粒性結節

圖3 多發楔形影，邊緣模糊，有暈征

圖4 結節型，伴小空洞，內有拉絲狀結構

肺隱球菌病的主要診斷方法是經支氣管或經皮肺活檢組織的病理學檢查和真菌培養，以及血清或肺泡灌洗液檢測隱球菌莢膜多糖抗原[4-5]。其中組織病理學有確診意義。缺點有：（1）病灶太小或位置不易穿刺無法獲得病理標本；（2）無法對可疑的病原體進一步鑒定分型及加做藥敏。目前血清隱球菌莢膜抗原檢測診斷價值極大[6-7]。方法主要包括乳膠凝集法（LA）及側向層析法（CrAg-LFA）。其中LFA系美國Immuno-Mycologies有限公司2009推出，檢測方法簡便，干擾因素少，較LA法具有更好的敏感性和特異性。本組患者有10例因各種原因無法獲得病理組織，通過CrAg-LFA陽性來診斷，且均在抗真菌治療后病灶明顯吸收。該技術值得在廣大縣級醫院推廣。

肺隱球菌病的治療按2010年 IDSA指南及我國專家共識推薦，對無癥狀人群也建議行腰穿排除隱球菌性腦膜炎。本組有3例在充分告知知情同意后行腰穿檢查，排除隱球菌性腦膜炎。其余13例未做腰穿，在之后的治療過程中也未發作隱球菌性腦膜炎病情。筆者仍建議是否做腰穿的利弊要對患者做充分的告知。專家建議肺隱球菌輕到中度病變患者推薦使用氟康唑首劑400mg，后改為200mg/次，2次/d；或伊曲康唑首劑400 mg，后改為200mg/次，2次/d，療程為6 ～12 個月；重癥患者或合并中樞感染的患者應按照隱球菌性腦膜炎來進行治療。

綜上所述，肺隱球菌病發病率有增多趨勢，具有以下臨床特征的應疑診及盡早檢查：（1）臨床表現輕微；（2）肺部多發或單發結節團塊影，主要好發在外周胸膜下，短期內可有融合趨勢，伴有暈征。對上述人群應盡早行隱球菌抗原檢測及組織病理等檢查。