梅毒性葡萄膜炎14例臨床特征分析

廖燕紅，陳安穎，劉小天，章微微，陳輝

作者單位： 315040 寧波，寧波市眼科醫院

近年來梅毒的發病率有回升趨勢，梅毒性眼病的發病也逐漸增多。由于梅毒是由螺旋體感染所致的一種性傳播或血源感染性疾病，多數患者就診時不愿意提供或不知道性病冶游史，且眼部梅毒尤其是葡萄膜炎的表現多種多樣，使得梅毒性葡萄膜炎的診斷比較困難，延誤治療可導致視力受到嚴重損害。因此加強和重視對該疾病的認識，可減少對其的漏診及誤診率。本文對14例梅毒性葡萄膜炎患者的臨床資料及影像學特征進行回顧分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集 2013年 1月至2016年6月在寧波市眼科醫院診治的梅毒性葡萄膜炎患者14例23只眼，診斷標準參照文獻[1]。其中男11例，女3例；年齡28～69歲，中位年齡57.4歲；病程5d至24個月。患者均首診于眼科，除2例主訴有視野遮擋感，3例眼前黑影飄動外，其余均有視力下降史。所有患者均否認冶游史，否認梅毒相關性全身表現。外院曾經診斷為脈絡膜視網膜炎、視神經視網膜炎或視神經炎等7例，局部或全身給予糖皮質激素治療9例。

1.2 方法 本次就診均進行常規矯正視力檢查，眼壓、裂隙燈顯微鏡行眼前節檢查；因玻璃體混濁，眼底窺不清有3只眼，復方托吡卡胺滴眼液常規散瞳后直接檢眼鏡及三面鏡眼底檢查 20只眼；Topcon眼底照相機拍攝眼底彩色照片20只眼，光學相干斷層掃描儀（OCT）進行黃斑區掃描20只眼；德國海德堡眼底血管造影系統（HRA）進行熒光素眼底血管造影（FFA）檢查16只眼。行吲哚菁綠血管造影（ICGA）檢查4只眼。血清學檢測：所有患者經門診快速血漿反應素環狀卡片試驗（RPR）及梅毒螺旋體抗體血凝試驗（TPPA），其中RPR及TPPA均為陽性，RPR滴度：1∶80～1∶320陽性，人類免疫缺陷病毒陰性。經皮膚性病科會診后確診為梅毒，并轉至專科行正規驅梅治療。青霉素400～480萬U，6 h/次，靜脈滴注，14 d，繼以芐星青霉素G240萬，肌肉注射，1周/次，3周；青霉素過敏者給予頭孢曲松鈉1 g，靜脈滴注，14 d。眼科依據病情給予短期糖皮質激素局部及全身用藥等對癥治療。

2 結果

最佳矯正視力（BCVA）為手動～0.3者11只眼；0.3～0.6者9只眼，0.6～1.0者3只眼。雙眼9例，單眼5例。眼前節檢查：2只眼結膜輕度充血，前房閃輝；8只眼玻璃體腔可見灰白樣細胞及塵狀混濁。眼底檢查：6只眼視盤充血腫脹，后極部視網膜大小不等黃白色或灰黃色病灶8只眼（圖1）；3只眼中周部色素顆粒；眼底無異常改變6只眼。OCT檢查：11眼可表現為外層光感受器連接層部分缺失或不連續（圖2）；3眼視網膜色素上皮（RPE）顆粒樣反射不均勻；4眼神經上皮下無反射暗區形成。FFA檢查結果：視盤毛細血管擴張，熒光素滲漏，晚期視乳頭高熒光9只眼；視網膜血管管壁熒光素滲漏著染15只眼；后極部視網膜血管通透性增強，黃斑區熒光積存4只眼（圖3）；12只眼視網膜脈絡膜斑片狀弱熒光。ICGA檢查結果：后極部及中周部鱗狀或椒鹽狀低熒光4只眼（圖4）。

所有病例隨訪3～6個月，末次隨訪時視力：未恢復2眼，BCVA 0.5～0.8者12眼，0.8～1.0者8眼。

圖 1 眼底彩照后極部視網膜大小不等黃白色病灶

圖2 OCT顯示內外光感受器連接層部分缺失或不連續

圖3 FFA顯示視網膜血管通透性增強

圖4 ICGA顯示脈絡膜彌漫鱗狀低熒光損害

3 討論

梅毒是由梅毒螺旋體全身感染引起，通過性傳播或血源感染導致的。葡萄膜炎是梅毒發生在眼部的最常見表現，也可以是其首發病變。可累及眼的前、后節，包括角膜基質炎、脈絡膜視網膜炎及視神經病變等，臨床表現多種多樣，因而被稱為“偉大的模仿者”[1]。由于梅毒為性傳播疾病，患者常有隱瞞或拒絕提供不潔性交史，且梅毒性葡萄膜炎表現沒有特異性，臨床上常易漏診及誤診，延誤治療，造成不可逆的視力喪失和眼部損害。本組病例中7例既往被診斷為各種非特異性葡萄膜炎，予以激素全身或局部治療效果不佳，因此眼科醫師在臨床工作中應加強和重視對該疾病的認識。

OCT因其分辨率高且無創性，成為眼底疾病檢查的首選工具。本組病例中，6只眼眼底檢查無特殊表現及病程＜1個月的患者，有4只眼OCT檢查出現后極部外層橢圓體帶缺失，這為臨床上早期識別梅毒性葡萄膜炎提供了客觀依據[2-3]。

FFA檢查在梅毒性葡萄膜炎的診斷中至關重要，Gass等[4]報道急性梅毒性后極部脈絡膜視網膜炎主要表現為黃斑區、視盤旁大小不等及單個或多個鱗狀灰黃色病灶，后極部視網膜早期斑片狀弱熒光，晚期熒光染色，伴有視網膜靜脈熒光著染，這種改變可作為梅毒在眼部的特征性表現。ICGA檢查不受RPE影響，能清晰顯示脈絡膜病變及炎癥損害狀況，相對應的后極部及中周部呈彌漫性鱗狀或斑點狀弱熒光[5]，其融合成類圓形熒光有助于梅毒性后葡萄膜炎的診斷。

梅毒感染性眼病患者多有隱瞞病史或不知情，對于原因不明的葡萄膜炎患者，特別是應用糖皮質激素治療效果不好，或是在糖皮質激素減量過程中出現病情反復，且主要表現為眼底后極部及中周部視網膜黃白色滲出病灶及視網膜血管炎，視盤水腫者應高度懷疑梅毒感染的可能性[6]，需常規行血清抗體檢測以排除梅毒的病因。梅毒的治療主要由皮膚性病科正規全身應用青霉素進行驅梅治療[7]，由于胚眼來源于神經外胚層，眼部梅毒按神經梅毒治療，效果較好。及時正確的治療，可使絕大多數患者獲得良好的視力預后，避免視力不可逆的損害。