322例術后病理診斷肺癌的病例分析

劉加良，劉倬達，呂曉東，張齊，張偉強，胡奕，戚維波，鄔萬新

作者單位： 314001浙江省嘉興，嘉興市第一醫院

為了解術后病理診斷為肺癌患者的臨床特征和發現途徑，本研究通過醫院的 PACS圖像系統和住院病歷管理系統，對2016年度浙江省嘉興市第一醫院胸外科肺結節或肺腫塊手術切除治療，術后病理明確診斷為肺癌的322例患者臨床資料，先采集手術病理報告，然后查閱住院病歷和胸部CT檢查圖像，進行總結分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 對象 通過本院PACS圖像系統的病理報告單子系統，在診斷關鍵詞欄目輸入“肺”，檢索時間設置在2016年1月1日至2016年12月31日，舍去冰凍、穿刺和涂片病理報告單，逐個打印胸外科術后病理確診為肺癌的報告單；然后對確診肺癌的紙質病理報告單進行歸類，分為肺腺癌組和肺非腺癌組，肺腺癌組又分原位組、微浸潤組和浸潤組3個小組，因肺非腺癌組全部是浸潤型肺癌，所以，不再分其他亞組；累計322例，其中肺腺癌組278例，肺非腺癌組44例；肺腺癌組中原位組63例、微浸潤組86例和浸潤組129例。

1.2 方法 在Excel表建立統計欄目，把紙質病理報告單內容逐個逐類登記在Excel表上，然后根據病理報告單上的患者姓名和住院號等信息，查閱本院住院病歷管理系統，根據每位患者的住院病歷、病程錄及手術記錄單等資料，把姓名、性別、年齡、現病史、吸煙史、飲酒史、發現肺癌途徑、發現至手術時間等內容，登記在Excel表上相應患者的欄目中。發現肺癌途徑主要根據患者住院病歷的描述，發現至手術時間根據患者住院病歷的描述，結合本院胸部CT的歷史圖像時間來確定；如遇住院病歷描述和本院胸部CT歷史圖像時間不一致時，取時間長的為記錄時間。因肺腺癌微浸潤組3例、浸潤組6例和肺非腺癌組4例患者是在當地基層醫院進行胸部CT檢查，在本院未作胸部CT檢查，本文CT影像統計中未列入。另外呼吸道癥狀是指咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和氣急等癥狀。

1.3 胸部CT閱讀 通過本院PACS圖像系統的放射報告單子系統，輸入“患者姓名”查閱在本院PACS圖像系統上的胸部CT檢查報告單和相應的CT電子版圖像，根據CT檢查報告單上描述的結節或腫塊大小和形態描述，結合嘉興市肺癌早期診斷和綜合治療創新團隊成員對每一例患者進行電子版閱片，把相關內容登記在Excel表上，對每位患者的典型圖像進行電子保存。

如遇同名同姓的患者，進行仔細甄別，對每一例患者不僅閱讀術前近期的CT圖像，還盡可能查找以往的CT圖像，以便與近期的CT圖像進行對照，了解結節或腫塊的發展演變過程。在不同日期相近的時間區間（如3個月內）進行的胸部增強CT檢查和后處理重建，視為在同一時間檢查，進行登記處理。

1.4 統計方法 采用SPSS10.0統計軟件進行數據分析，計數資料以率表示，采用2檢驗；計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗，多組比較采用單因素方差分析＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組性別、年齡、吸煙史和飲酒史比較 肺腺癌占比顯著高于肺非腺癌（2=340.10，P＜0.05），肺腺癌組女性占比高于男性，肺非腺癌組男性占比高于女性（2≥31.66，均P＜0.05），肺腺癌原位組平均年齡比其他各組低（F＝17.686，P＜0.05）。肺非腺癌組全部為浸潤型肺非腺癌，其中肺鱗癌29例，肺小細胞癌1例，肺混合型癌（腺癌40、鱗癌30、大細胞30）1例，肺神經內分泌癌4例，乳腺癌肺轉移2例，結腸腺癌肺轉移2例，腎腺癌肺轉移1例，惡性黑色素瘤肺轉移1例，轉移性肺腺癌1例，肺涎腺型黏液表皮樣癌1例和肺邊緣性B細胞性黏膜相關性淋巴瘤1例。肺非腺癌組有吸煙史顯著多于肺腺癌組（2=30.04，P＜0.05），兩者飲酒史差異無統計學意義（2=3.34，P＞0.05）。見表1。

2.2 各組發現途徑和發現至手術時間比較 通過年度體檢或他病來醫院診治，進行胸部CT檢查發現肺癌的，肺腺癌組高于肺非腺癌組（2=30.33，P＜0.05）；因呼吸道癥狀發現肺癌的，肺非腺癌組高于肺腺癌浸潤組（2=12.76，P＜0.05）。肺腺癌原位組從發現至手術時間與其他各組差異有統計學意義（F＝ 87.53，P ＜ 0.01）。見表 2。

2.3 各組胸部CT結節長徑、病理長徑和Ki67值比較 肺腺癌各組的胸部CT結節長徑、病理長徑和Ki67值逐組遞增，3組差異均有統計學意義（F≥1118.84，均 P＜0.05）；肺非腺癌組胸部CT結節長徑、病理長徑和Ki67值與肺腺癌浸潤組差異均有統計學意義（t≥29.41，均 P＜0.05）。見表3。

2.4 各組病理學特征 肺腺癌浸潤組和肺非腺癌組術后標本的脈管癌栓、浸潤神經、緊貼肺膜、累及肺膜、緊貼切緣、累及切緣、縱膈淋巴結腫大、肺內播散和雙灶手術等較多，各組緊貼肺膜比其他類別要多。見表4。

2.5 各組胸部CT平掃表現的結節或腫塊特征比較 肺腺癌原位組和微浸潤組以混合磨玻璃結節為主，肺腺癌浸潤組和肺非腺癌組以實性結節或腫塊為多，另外，肺腺癌微浸潤組出現1例空洞樣結節，浸潤組出現2例空洞樣結節和2例實性腫塊伴空洞，肺非腺癌組出現4例實性腫塊伴空洞的病例。肺腺癌結節的空泡征、毛刺征、花瓣征和邊緣不規則等隨各組程度加重而逐漸增多。此外，全部病例僅1例出現鈣化。見表5。

2.6 各組胸部CT檢查結節或腫塊的特征和進展情況 各組的血管叢集征差異無統計學意義（P＞0.05），肺腺癌浸潤組和肺非腺癌組胸膜凹餡征、縱膈窗顯示、病灶強化和周圍強化差異均有統計學意義（2≥32.12，均P＜0.05）；各組縱膈淋巴結腫大差異有統計學意義（2=74.86，P＜0.05）；各組半年進展情況差異無統計學意義（2=1.17，P＞0.05）。見表6。

2.7 各組結節或腫塊胸部CT后處理重建前后比較 與后處理重建前相比，肺腺癌原位組的周圍不規則、邊緣毛刺征、胸膜凹餡征、周圍花瓣征和空泡征在后處理重建后明顯增多（2≥18.33，均 P＜0.05）；肺腺癌微浸潤組的胸膜凹餡征、周圍花瓣征和空泡征在后處理重建后也明顯增多（2≥7.16，均P＜0.05）。見表7。

2.8 全部肺癌患者的結節或腫塊的分布部位 右上葉105例（32.61%）、右中葉32例（9.94%）、右下葉51例（15.84%）、左上葉91例（28.26%）和左下葉43例（13.35%），累計 322例。其中兩上葉合計 196例（60.87%），其他三葉合計126例（39.13%），兩者差異有統計學意義（2=30.44，P＜0.01），而左右兩上葉差異無統計學意義（2=2.00，P ＞ 0.05）。

3 討論

本文結果顯示，肺腺癌占大多數，女性又占肺腺癌大多數；與吸煙關系密切的肺鱗癌占比不到1/10，類似國內其他報道[1]。

肺腺癌占比高，如能早期發現、早期診斷和早期手術可取得非常好的手術效果，10年生存期達到＞92%[2-3]。肺腺癌原位組和浸潤組的平均年齡分別為50歲和60歲左右，推測從原位發展到浸潤型肺腺癌，大約需要10年左右[4]。

表1 各組性別、年齡、吸煙史和飲酒史情況

表2 各組發現途徑和發現至手術時間比較

表3 各組胸部CT結節長徑、病理長徑和Ki67值比較

表4 各組病理學特征 例（%）

表5 各組胸部CT平掃表現的結節或腫塊特征 例（%）

表6 各組胸部CT檢查結節或腫塊的特征和進展情況 例（%）

表7 各組結節或腫塊胸部CT后處理重建前后比較 例（%）

肺腺癌原位和微浸潤癌屬于早期肺腺癌，沒有任何癥狀，當前進行手術治療的，主要通過年度體檢或他病來醫院診治，進行胸部CT檢查發現，而不是因為呼吸道癥狀來醫院就診發現。而且肺腺癌浸潤組的呼吸道癥狀構成比肺非腺癌組低，提示胸部CT檢查對發現肺腺癌是非常重要的。

胸部CT檢查分辨率高，尤其是64排螺旋CT機，能顯示1～3mm的病灶，橫斷面顯像能免除胸片顯像盲區，對發現早期肺腺癌，作用巨大。X線DR胸片只能發現20 mm以上的腫塊，已不能勝任發現早期肺腺癌的能力。要提倡40～50歲以上年度體檢進行胸部CT平掃，盡量早期發現10 mm以內的結節，認真鑒別診斷，排查肺腺癌可能。如果不能早期診斷，肺腺癌將進入浸潤型，逐漸出現呼吸道癥狀，腫塊往往達20mm以上，癌癥的病理學特征、肺組織切除范圍和術后肺功能損害等均比早期肺腺癌嚴重。

早期肺腺癌通過纖支鏡或經皮肺穿刺活檢等有創檢查陽性率不高，并發癥比較高，研究胸部CT檢查的早期肺腺癌結節的特點，有助于準確判斷良惡性，為是否進行胸外科手術治療提供依據。原位和微浸潤肺腺癌結節比較小，影像特征性改變有時不明顯，可通過后處理重建技術，觀察細微改變，準確診斷，必要時肺小結節聯合門診定期復查，實現肺腺癌的早診和早治。