果酸換膚聯合595nm脈沖染料激光治療痤瘡的臨床觀察

毛鳳，吳忠孝，張麗，沈燕娜，楊謀哲，任有剛

作者單位：315040 寧波，寧波市第六醫院

痤瘡是發生在毛囊皮脂腺的一種常見炎癥疾病，具有特征性的粉刺、丘疹、膿皰、結節及囊腫等損害，在青年中發病率高達70%以上，對其身心健康產生了極大的影響。本研究采用595nm脈沖染料激光治療儀聯合果酸治療復發性輕中度痤瘡伴持久性痤瘡后紅斑，并對其安全性和有效性進行臨床評價，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年1月至2017年6月寧波市第六醫院皮膚科診治的輕中度痤瘡患者50例，男16例，女34例；年齡18～40歲，平均（24.1±2.5）歲；病程3～20年。輕重程度判斷采用改良Pillsbury分級法[1]。入選標準：皮疹符合III級及以下患者，表現為炎性皮疹（丘疹、膿皰、結節）和非炎性皮疹（白頭粉刺、黑頭粉刺）及持久性痤瘡炎癥后紅斑并存，部分合并毛孔粗大。不愿意接受藥物治療且愿意配合試驗者。排除：（1）面部患有病毒感染或傷口切口未愈合；（2）近半年口服過維A酸類藥物，近4周外用或系統應用過其他治療痤瘡藥物；（3）果酸過敏者；（4）免疫缺陷性疾病患者；（5）妊娠期及哺乳期婦女；（6）4 周內服用光敏藥物或有光敏史；（7）瘢痕體質；（8）患有心、腎、肝臟功能不全或其他嚴重基礎疾病患者；（9）精神疾病患者；（10）面部敏感性皮膚患者。剔除：（1）未完成療程或資料不全者；（2）對果酸和脈沖染料激光治療不能耐受者；（3）不能遵從嚴格防曬者。治療過程中因不良反應終止治療的患者不作療效統計，但統計不良反應。

1.2 方法 果酸（主要成分是羥基乙酸，濃度分別為20%、35%、50%、70%，）及中和液均由上海百潤公司提供。果酸治療采用20%果酸為起始濃度，涂于患者面部，避開眼周及口周，停留3～5 min，當患者出現紅斑、白霜或不適時，以中和液中和，冷敷10 min。每3周1次，視患者耐受程度遞增果酸濃度或停留時間，記錄治療后不良反應，治療期間嚴格保濕防曬，治療后3周忌曬太陽，外出需使用防曬霜。激光治療采用595nm脈沖染料激光治療儀（美國Candela公司），激光治療當天患者不化妝，術前均采用本科提供的絲塔芙潔面乳清洗面部，給患者戴激光設備自帶濾光護目鏡保護眼睛。根據治療反應由低到高調整能量密度，以治療后局部反應為淡紫色為治療目標，選擇能量密度在8～14J/cm2，脈寬1.5～6ms，光斑直徑選擇7mm，DCD冷卻為40∶20治療，治療光斑重復率＜10%。術后用冰袋冷敷治療部位，并囑患者術后避免搔抓，術后1周不做皮膚護理，注意防曬。果酸治療3次后行1次脈沖染料激光治療為1個療程。療程結束后1個月復查，再次計算炎性皮損、非炎性皮損及痤瘡炎癥后紅斑的數目。治療期間強調清淡飲食、規律作息及保濕防曬，每次治療前均拍照評估治療效果。

1.3 療效評價 采用皮損計數法，每次治療前由同一醫師負責拍照并記錄，分別對治療前及治療后炎性皮損（丘疹、膿皰、結節）、非炎性皮疹（白頭粉刺、黑頭粉刺）及持久性痤瘡炎癥后紅斑進行計數，根據治療前后其總數減少的百分率評價療效。療效指數＝（治療前皮損總數－治療后皮損總數）/治療前皮損總數×100%?；救函熜е笖担?0%，炎性皮損、非炎性皮疹及持久性痤瘡炎癥后紅斑均明顯消退，毛孔縮小明顯，皮膚質地有明顯改善；顯效：療效指數為61%～69%，炎性皮損、非炎性皮損及持久性痤瘡炎癥后紅斑均有消退，毛孔粗大較治療前有縮小，皮膚質地有所改善；有效：療效指數為21%～60%，炎性皮損、非炎性皮損有所消退，紅斑消退不明顯；無效：療效指數≤20%，或皮損反而有增加。有效率=（基本痊愈＋顯效）/總例數×100%。1.4 統計方法 采用SPSS13.0統計軟件進行數據分析，計數資料以率表示，采用2檢驗；計量資料以均數±標準差表示，采用 t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后各類型皮疹積分比較 果酸治療第3次后，粉刺、炎性丘疹及膿皰較治療前均明顯下降，差異均有統計學意義（t≥9.68，均 P＜0.05），持久性痤瘡炎癥后紅斑與治療前差異無統計學意義（t=1.97，P＞0.05）。再進行一次脈沖染料激光治療后粉刺、炎性丘疹及膿皰數目繼續減少，同時痤瘡炎癥后紅斑平均計數與治療前差異有統計學意義（t=17.35，P ＜0.05）。見表1。

2.2 治療后皮損消退有效率情況 果酸治療3次后，50例患者基本痊愈8例，顯效31例，有效11例，總有效率78%；療程全部完成后，50例患者基本痊愈38例，顯效12例，總有效率100%；全部療程治療完成后1個月隨訪時，均未見明顯復發。

2.3 不良反應情況 果酸治療后有3例患者出現紅斑、刺痛感，且隨著用藥濃度的增高，癥狀越明顯，但均在外用保濕面膜后3d內消失，90%以上患者能耐受35%濃度的果酸。5例患者在第1次果酸治療后皮損數量增多，第2次治療后減少。脈沖染料激光治療后出現局部皮膚發紅及燒灼感，均在冰敷后好轉。所有患者均未出現色素減退、色素沉著或瘢痕等不良反應。

表1 治療前后各類型皮疹積分比較 分

3 討論

痤瘡分級治療中，對輕中度痤瘡口服抗生素是治療痤瘡的有效方法之一，但作用周期長、起效慢及不良反應大，且近年痤瘡桿菌對抗生素的耐藥率有了顯著的上升，在國外達到62%[2]，已成為國際問題。因此對于輕中度痤瘡患者，臨床工作中應根據其需求，選擇合適的物理治療方法。

果酸廣泛存在于水果、甘蔗及酸乳酪中，果酸換膚術是目前最常用的淺表化學換膚術[1]。果酸治療痤瘡的原理可能是：（1）對表皮能降低角質形成細胞的粘連性和調節角質形成細胞橋粒的連接，從而避免角質堆積，疏通毛孔，使表皮層厚度增加，具有保濕、恢復皮膚屏障和抗氧化的功能[3]。（2）可使真皮乳頭增加、厚度增加，使黏多糖增加、膠原纖維增多及彈力纖維密度增加，從而使真皮的厚度增加、彈性也增加[4]。（3）抑制及殺滅痤瘡丙酸桿菌從而減輕炎癥反應[5]。因此，果酸換膚可作為有效物理治療痤瘡的手段。

本研究結果顯示，采用果酸治療能顯著改善患者粉刺、炎性丘疹及膿皰皮疹，但會留有痤瘡炎癥性的紅斑。595 nm脈沖染料激光是血管類病變治療中最常用的有效激光，可選擇性作用于血紅蛋白，破壞血管壁而達到治療目的，因此其也是治療面部毛細血管擴張和紅斑的有效手段[6]，同時595nm染料激光對抑制痤瘡丙酸桿菌及改善痤瘡瘢痕均有效[7]。因此，筆者采用果酸聯合595nm脈沖染料激光治療痤瘡。在果酸治療3次后行脈沖染料激光治療，患者的粉刺、炎性丘疹、膿皰及痤瘡炎癥后的紅斑均明顯改善。

本研究5例痤瘡患者在第1次果酸換膚治療后出現暫時性加重，可能與果酸在加速表皮細胞更新的同時，也使已形成的炎癥細胞加速成熟，炎性皮損數量暫時增加有關，經繼續治療后炎癥細胞形成減少，皮損數量隨之減輕。果酸與脈沖染料激光治療痤瘡之間有明顯協同作用，不良反應小，安全性較好，為臨床中不能耐受內服和長期外用藥物的患者提供新的治療方法。