術前超聲造影對乳頭狀甲狀腺癌患者前哨淋巴結的臨床診斷價值

趙化捷，張世偉，趙海平，郭玉香

作者單位： 311400杭州，杭州市富陽區第一人民醫院

甲狀腺癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤，其中乳頭狀甲狀腺癌發病率最高[1]。甲狀腺癌最主要的治療方式是手術[2]。在甲狀腺癌手術中，對頸部淋巴結轉移的患者行頸部淋巴清掃已達成共識，但對于清掃范圍及未發現頸部淋巴結轉移者的患者是否清掃一直存在著爭議[3]。通過回顧性分析68例乳頭狀甲狀腺癌患者的臨床資料，進一步證實術前超聲造影對頸部淋巴結臨床診斷價值。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集杭州市富陽區第一人民醫院2016年12月至2018年6月收治的68例乳頭狀甲狀腺癌患者的臨床資料，按照參考文獻[2]確定手術的方式及范圍。入組標準：（1）甲狀腺結節為單側，細針穿刺活檢（FNAB）證實為乳頭狀甲狀腺癌；（2）有完整的臨床資料，術前超聲造影對頸部淋巴結分布有詳細描述；（3）術后病理報告對頸部淋巴結清掃數目、分布有詳細描述；（4）術前頸部未接受過放、化療及手術治療；（5）無嚴重心腦血管疾病，術前簽署知情同意書。68例患者中男21例，女47例；年齡20～58歲，平均（40.5±10.3）歲；20例行患側腺葉+峽部+Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、VI區淋巴結清掃，48例行患側腺葉+峽部+VI區淋巴結清掃。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 Siemens Sequoia 512及Mylab Class C超聲診斷儀，15L、8W寬頻線陣探頭，隨機配有對比脈沖序列（CPS）造影成像技術，造影時探頭發射頻率為7 MHz。造影條件，包括機械指數、深度、增益、DGC在所有造影患者中均保持不變。

1.2.2 對比劑 采用湖南康潤藥業有限公司的全氟丙烷人血白蛋白微球注射液（雪瑞欣）及Bracco公司的超聲對比劑聲諾維(SonoVue)，配置前均為白色凍干粉末，加入0.9%氯化鈉注射液溶解，人工均勻振搖成乳狀微泡懸液。

1.2.3 患者取頸部過伸位，充分暴露頸部。所有檢查均由二位資深超聲醫師雙盲完成。首先使用二維超聲探頭進行常規甲狀腺檢查，然后進行超聲造影檢查，造影時保持探頭位置固定，并囑患者避免吞咽動作：（1）將1/2支劑量靜脈推注，觀察淋巴結及甲狀腺顯影。（2）將1/4支劑量注射在甲狀腺包膜附近，追蹤淋巴管及淋巴結顯影。（3）將1/4支劑量注射在甲狀腺結節包膜附近，觀察淋巴管及淋巴結顯影。將動態造影全程儲存供后處理分析。

1.3 觀察指標 （1）大小：病灶在最大切面上的最大徑；（2）形態：病灶在切面上的形狀輪廓；（3）邊界：病灶與非病灶（多為圍繞病灶的甲狀腺組織）的連接面；（4）邊緣：指近邊界的病灶區域；（5）內部回聲：與周圍甲狀腺實質及肌肉比較。（6）鈣化：病灶內部點狀或團狀強回聲區；（7）包膜：病灶周圍完整光滑的邊界回聲；（8）聲暈：環繞病灶的低回聲或無回聲環；（9）血管模式：以彩色多普勒超聲顯示的病灶內血流信號的分布形式。

2 結果

2.1 在68例乳頭狀甲狀腺癌患者中，淋巴結轉移 29例，轉移率為 42.65%（29/68）。超聲造影對轉移性前哨淋巴結診斷的靈敏度為93.10%（27/29），特異度為 92.31%（36/39），假陽性率為10.00%（3/30），假陰性率為 5.26%（2/38），陽性預測值 90.00%（27/30），陰性預測值94.74%（36/38）。見表1。

2.2 在68例乳頭狀甲狀腺癌患者術后病理報告中，頸部Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ和Ⅵ區淋巴結轉移率分別為 7.35%、5.88%、22.06%、8.82%和36.76%。見表2。

3 討論

頸部轉移性淋巴結診斷標準[4]：（1）超聲診斷中形態為類圓形（L/T＜2）；（2）淋巴結腫大，超聲診斷中頸側區淋巴結長直徑＞8 mm，中央區淋巴結長徑＞5 mm；（3）超聲表現內部低回聲，伴有點狀鈣化、伴囊性壞死或者團狀高回聲；（4）超聲表現為淋巴門消失或偏心。上述符合超過2條即可診斷為甲狀腺癌頸部轉移性淋巴結。本文頸部淋巴結轉移率為42.65%。本文術后病理報告顯示：Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ和Ⅵ區淋巴結轉移率分別為 7.35%、5.88%、22.06%、8.82%和36.76%。

Podnos等[5]研究顯示頸部淋巴結轉移是影響生存的獨立危險因素。一些學者認為預防性的淋巴結清掃并不會增加出血、永久性低鈣血癥和喉返神經損傷的風險[6]；但是，另外一些學者報道，預防性的淋巴結清掃并不會降低甲狀腺癌患者的病死率，反而增加喉返神經、甲狀旁腺損傷的風險[7]。因此，術前準確判斷淋巴結狀態有助于術中確定淋巴結清掃范圍，提高手術精準性[8]。

前哨淋巴結檢出主要依靠 3種方法：（1）染料法，其特點為簡單、廉價、無放射性污染，但不能準確定位，不能預測頸淋巴結的整體狀態；（2）核素法，其特點為定位準確，能夠預測頸淋巴結的整體狀態，但價格高、有放射性污染等；（3）染料法和核素法聯合法。何東添等[9]通過對51例乳頭狀甲狀腺癌患者進行臨床分析，結果發現亞甲藍對前哨淋巴結診斷的靈敏度為91.3%。吳煒等[10]研究結果顯示，熒光示蹤法行前哨淋巴結的靈敏度為 96.6%。王培成等[11]報道為93.11%。本研究發現超聲造影對轉移性前哨淋巴結診斷的靈敏度為 93.10%（27/29），特異度為92.31%（36/39）；這些結果顯示超聲造影對前哨淋巴結診斷的靈敏度與相關報道一致；因此，筆者認為超聲造影能夠預測前哨淋巴結狀態。同時，超聲造影還具有簡單、可重復，無放射污染等優點。但是，由于乳頭狀甲狀腺癌預后好，該技術的臨床應用能否提高甲狀腺癌的長期生存還需要大規模前瞻性研究和長期臨床隨訪進一步證實。

表1 超聲造影診斷與術后病理報告對比 例

表2 超聲造影和術后病理報告頸部淋巴結轉移情況 例（%）