不同腹腔鏡微創剝離術式對卵巢子宮內膜異位癥患者的影響

程眉，倪虹

作者單位： 311121杭州，杭州市余杭區第二人民醫院

子宮內膜異位癥好發于育齡期女性，流行病學報道顯示，其總體發生率可達10%～18%，且近年來發病人數不斷增加，其中卵巢子宮內膜異位癥所占比例超過80%[1]。目前腹腔鏡微創保守手術已成為卵巢子宮內膜異位癥臨床首選治療方案之一，但大量臨床報道顯示，相當部分患者因異位病灶與正常卵巢組織粘連過于緊密，導致術后極易因醫源性損傷引起卵巢功能下降甚至早衰[2-3]。近年來腹腔鏡下銳性腹腔鏡剝離術開始被用于卵巢子宮內膜異位癥治療，并取得令人滿意的效果[4]。本文旨在探討鈍性或鈍-銳結合剝離術腹腔鏡剝離術對卵巢子宮內膜異位癥患者皮質剝除情況、激素指標及妊娠結局的影響，為臨床治療方案選擇提供更多循證依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集杭州市余杭區第二人民醫院2012年8月至2017年3月收治的卵巢子宮內膜異位癥患者140例，按照隨機數字表法分為對照組和試驗組，每組各70例。對照組平均年齡（27.19±5.72）歲，平均體質量指數（BMI）（21.50±2.74）kg/m2，平均病程（3.13±1.28）年，平均病灶直徑（5.39±1.47）cm。試驗組平均年齡（27.40±5.76）歲，平均BMI（21.41±2.70）kg/m2，平 均 病 程（3.17±1.30）年，平均病灶直徑（5.33±1.49）cm。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.1.1 納入標準 （1）經臨床癥狀、影像學及手術活檢確診子宮內膜異位癥；（2）符合手術指征[5]；（3）單側病變；（4）BMI≤30 kg/m2；（5）病變直徑3～7cm；（6）年齡＜35歲；（5）患者及家屬知情同意。

1.1.2 排除標準 （1）既往腹腔手術史；（2）卵巢早衰；（3）嚴重內分泌系統疾病；（4）惡性腫瘤；（5）手術禁忌證；（6）臨床資料不全。

1.2 治療方法 手術均于月經干凈后4～7 d完成，術中首先在腹腔鏡下經囊腫破口進入，通過擴大囊腔確定囊腫與周圍正常卵巢組織界限；其中對照組行鈍性剝離術治療，即對囊壁及正常卵巢皮質進行反向撕扯，分離囊腫囊壁達卵巢門；試驗組則行鈍-銳結合剝離術治療，即先鈍性分離卵巢窩囊腫壁達囊壁略厚處，再修剪及剝除囊壁外側薄層附著組織達灰白色囊壁區域；如出現卵巢門周圍區域囊腫緊密粘結卵巢皮質則應對囊壁進行銳性剝除。

1.3 觀察指標 隨訪12個月，比較兩組卵巢皮質剝除情況評價指標包括卵巢皮質剝除率、病灶及卵巢皮質剝除厚度，具體方法為光鏡下對卵巢窩、中間及卵巢門手術剝除組織進行 HE染色閱片；比較兩組卵泡生成激素（FSH）、黃體生成激素（LH）及雌二醇（E2）水平，檢測采用Roche公司生產Cobas C310型全自動生化分析儀，觀察時間點為術前最后1個月和術后第1個月經周期月經第2天；比較兩組患側Fo數量和卵巢體積，檢測采用Siemens公司生產ASCUSON 2000型彩超儀；記錄患者術后12個月妊娠例數，計算百分比。

1.4 統計方法 采用SPSS22.0統計軟件進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料采用2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組卵巢皮質剝除情況比較 兩組卵巢窩皮質剝除率及中間皮質剝除率差異均無統計學意義（2=1.02、0.82，均P＞0.05），兩組卵巢窩病灶及皮質剝除厚度差異均無統計學意義（t=0.75、0.59，均P＞0.05）；試驗組卵巢門皮質剝除率低于對照組（2=10.32，P＜0.05），試驗組卵巢門和中間部位病灶剝除厚度及皮質剝除厚度均低于對照組（t=2.44、2.91、2.78、2.53，均 P ＜ 0.05）。見表 1。

2.2 兩組性激素水平比較 兩組術前術后FSH、LH及E2水平比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組術前術后患側卵巢Fo數和卵巢體積比較 兩組術前卵巢Fo數和卵巢體積差異均無統計學意義（均P＞0.05）；術后，試驗組患側Fo水平和卵巢體積均優于對照組（均P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組妊娠結局比較 對照組和試驗組術后12個月妊娠率分別為54.29%（38/70）和77.14%（54/70）；試驗組妊娠結局優于對照組（2=8.29，P＜0.05）。

3 討論

有研究顯示[6]，行腹腔鏡下剝除術治療卵巢子宮內膜異位癥患者因囊腫與正常卵巢皮質往往難以準確區分；同時周圍血管增生還可進一步增加手術剝除難度，引起卵巢皮質和卵泡大量丟失，術后更易發生卵巢功能下降，嚴重者甚至出現卵巢早衰及不孕。以往術后病理活檢報道證實[7]，行腹腔鏡手術卵巢子宮內膜異位癥患者術后卵巢門處剩余囊壁較卵巢窩及中間位置更厚，但卵巢窩囊壁皮質厚度則更薄。同時患者卵巢門周圍組織粘連程度往往最重，故手術剝離過程處理難度較大，這可能是此處囊壁剝除組織厚度明顯增加重要原因[9-10]。本文證實行腹腔鏡鈍-銳結合剝離術治療卵巢子宮內膜異位癥患者有助于減少卵巢門及中間位置正常組織剝離量，降低正常卵巢皮質醫源性損傷程度。已有研究顯示卵巢門皮質所含卵泡數約占總數 75%～90%，而銳性手術根據解剖層次有效探查后行病變剝除有助于避免卵巢正常組織大量喪失和卵泡丟失[9]；同時電切操作已被證實能夠減少卵巢組織剝離厚度[10]。

表1 兩組卵巢皮質剝除情況比較

表2 兩組術前術后性激素水平比較

表3 兩組術前術后患側Fo數和卵巢體積比較

本文結果表明銳性腹腔鏡剝離術式用于卵巢子宮內膜異位癥患者治療在減少卵泡丟失、保證卵巢體積方面及保護正常卵巢功能方面具有優勢；筆者認為術中卵巢門正常卵巢組織剝離程度減少是形成之一優勢重要原因。而兩組術前術后性激素水平比較差異無統計學意義（P＞0.05），且試驗組妊娠結局顯著優于對照組（P＜0.05），則顯示卵巢子宮內膜異位癥患者行銳性腹腔鏡剝離術治療可有效增加遠期妊娠概率，改善妊娠結局，筆者分析原因認為這與該術式能夠進一步降低卵巢組織手術創傷和避免卵巢數量丟失密切相關。