機械排痰對行輔助通氣重癥肺炎患者呼吸功能、生命體征及病死率的影響

崔榮娜，謝海波，柴韓飛

作者單位： 316000浙江省舟山，舟山婦幼保健醫院

重癥肺炎患者給予單純抗生素干預后癥狀控制效果欠佳，而機械通氣時鎮靜及肌松劑藥物應用、進入氣道氣體過干等因素均易引起纖毛擺動頻率降低，過量分泌物易于深部支氣管潴留，給肺部功能恢復和機械通氣效果改善帶來嚴重影響[1]。纖維支氣管鏡肺泡灌洗是目前重癥肺炎臨床治療常用手段之一，在清除氣道分泌物和促進肺部功能改善方面效果良好；但輔助通氣時間過長患者痰液黏稠度明顯增加，痰痂堵塞細小氣道導致肺泡灌洗時存留概率較高[2]。有研究發現，采用機器進行機械排痰后再行肺泡灌洗有助于提高氣道內痰液吸除效果，實現病情早期康復[3]。本文探討機械排痰對行輔助通氣重癥肺炎患者呼吸功能、生命體征及病死率的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取浙江省舟山婦幼保健醫院2016年1月至2017年10月收治行輔助通氣重癥肺炎患者104例，均符合：（1）《社區獲得性肺炎診斷和治療指南》診斷標準及機械通氣指征[4]；（2）年齡18～75歲；（3）方案經倫理委員會批準，且患者家屬知情同意。排除其他呼吸系統疾病，既往呼吸系統或食管手術史，惡性腫瘤，免疫系統疾病，精神系統疾病，心腦肝腎功能障礙，以及臨床資料不全者。以隨機數字表法分為對照組和干預組，各52例。對照組男32例，女20例；平均年齡（58.25±6.81）歲；平均基線臨床肺部感染評分（CPIS）評分（6.80±1.07）分；平均基線急性生理與慢性健康（APACHEII）評分（24.47±5.89）分；根據合并基礎疾病類型：慢性阻塞性肺疾病25例，冠心病16例，腦卒中13例。干預組男 34例，女 18例；平均年齡（58.42±6.83）歲；平均基線CPIS評分（6.76±1.05）分；平均基線 APACHEII評分（24.39±5.85）分；根據合并基礎疾病類型：慢性阻塞性肺疾病27例，冠心病17例，腦卒中10例。兩組一般資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 全部患者均行持續氧療、祛痰、抗感染、營養支持及糾正內環境紊亂等對癥干預。對照組患者采用肺泡灌洗單用治療，首先采用2%利多卡因氣管套管內注入完成表面麻醉，再將纖支鏡置入確定病變區域，依次經肺葉、肺段及亞段進行痰液吸除，并將肺段開口處支氣管痰液進行藥敏培養，完成0.9%氯化鈉注射液灌注直至液體澄清后退出纖支鏡。干預組患者則在對照組基礎上聯用機械排痰治療，常規擺放健側臥位，肺泡灌洗前30min采用刺激排痰儀（廣州復興BC-310型）自外而內，自上而下叩擊背部，叩擊頻率根據病變嚴重情況確定。

1.3 觀察指標 （1）記錄患者輔助通氣時間和ICU住院時間；（2）呼吸功能指標，包括氧合指數（PaO2/FiO2）、動態肺順應性（Cdyn）及呼吸做功（WOB）；（3）生命體征指標，包括呼吸頻率、心率及平均動脈壓；（4）治療后隨訪28 d記錄死亡例數，計算百分比。

1.4 統計方法 選擇SPSS22.0統計軟件進行處理，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料比較采用2檢驗。P＜0.05位差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組輔助通氣和ICU住院時間比較

干預組患者輔助通氣時間和ICU住院時間均短于對照組（均P＜0.05），見表1。

2.2 兩組治療前后呼吸功能指標水平比較 干預組患者治療后呼吸功能指標水平均優于對照組、治療前（均 P＜0.05），見表 2。

2.3 兩組治療前后生命體征指標水平比較 兩組治療前后生命體征指標水平差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

2.4 兩組隨訪病死率比較 對照組28d內死亡2例，病死率3.85%；干預組死亡1例，病死兩次1.92%，兩組患者隨訪病死率差異無統計學意義（2=1.74，P＞0.05）。

3 討論

近年來肺泡灌洗術已成為重癥肺炎臨床綜合治療重要組成部分之一，并在促痰液排出和通氣功能改善方面較常規治療手段展現出明顯優勢[5]；但相關回顧性報道提示仍有18%～25%患者肺泡灌洗后痰液仍頑固潴留問題[6]。

機械排痰是指通過儀器以恒定頻率叩擊背部以松解頑固痰液而促進其快速排出的一種輔助治療手段。對痰液過多或纖毛擺動欠佳者，機械排痰有助于提高氣道分泌物清除效果[7]；同時其與肺泡灌洗聯合應用已被證實可有效改善呼吸機相關性肺炎患者遠期預后，但對于重癥肺炎患者尚缺乏相關應用研究。

本研究顯示，干預組患者輔助通氣時間和ICU住院時間均短于對照組（均P＜0.05），表明機械排痰輔助用于行輔助通氣重癥肺炎患者在縮短輔助通氣和ICU病程方面具有優勢。兩組隨訪病死率差異無統計學意義（P＞0.05），即機械排痰輔助應用并未較單純肺泡灌洗表現出生存優勢，這可能與納入樣本量少和≤65歲患者所占比例增加有關。同時，兩組治療前后生命體征指標水平差異均無統計學意義（均P＞0.05），證實重癥肺炎患者行機械排痰安全性良好，其中干預組僅1例出現SpO2水平下降，這可能與操作過程中可能造成氣管套管暫時性阻塞或氣道痙攣密切相關[8]。有研究顯示[9]，重癥肺炎特別是合并長時間輔助通氣患者臨床療效改善關鍵在于促進深部小氣道痰痂排出至大氣道及體外；而機械排痰能夠針對背部特定區域進行針對性叩擊，于局部形成垂直及平行作用力，降低黏稠痰液黏附緊密度，并有助于誘導氣道分泌物定向排出體外[10]；而深部痰液經機械排痰刺激后移至大氣管再行肺泡灌洗能夠進一步提高吸痰效果，進而達到更佳感染控制效果和遠期預后[11]。本研究顯示，干預組治療后呼吸功能指標水平均優于對照組、治療前（均P＜0.05），顯示機械排痰聯合肺泡灌洗用于重癥肺炎患者有助于緩解肺部通換氣功能，降低氣道阻力。

表1 兩組患者輔助通氣和ICU住院時間比較 d

表2 兩組治療前后呼吸功能指標水平比較

表3 兩組治療前后生命體征指標水平比較