腹腔鏡與開腹手術治療意外盲腸憩室炎的療效比較

鄧海山，徐小平，杭天，鄧超，胡水根

作者單位： 314000浙江省嘉興，武警浙江省總隊嘉興醫院

盲腸憩室炎是一種較少見的普外科疾病，缺乏典型的臨床表現，術前常規檢查很難和急性闌尾炎相鑒別，容易發生誤診。多數盲腸憩室炎在術中偶然發現，因此臨床處理時比較被動，治療方案的選擇上存在不確定性[1]。本文對36例闌尾炎術中意外發現盲腸憩室炎的患者分別行腹腔鏡手術和開腹手術（包括腹腔鏡中轉剖腹），對比兩者療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集武警浙江省總隊嘉興醫院2010年9月至2017年9月收治的急腹癥患者36例。其中男20例，女 16例；年齡 22～ 75歲，平均（43.9±12.1）歲。臨床表現為轉移性右下腹部疼痛8例，右下腹部疼痛28例，發熱6例，惡心、嘔吐15例，腹瀉8例。36例均有右下腹部壓痛，右下腹局限性腹膜炎26例，觸及包塊5例。病程8～74h，平均（43.0±21.3）h。尿常規檢查均陰性，腹部平片均未見異常。36例均行彩色多普勒超聲檢查，提示盲腸周圍炎性改變、闌尾炎可能28例，右下腹部炎性包塊5例，腸壁增厚16例。腹部CT檢查提示盲腸周圍炎性改變、闌尾炎可能15例；盲腸憩室炎不排除，闌尾炎可能6例；右下腹部炎性包塊3例。術前均考慮急性闌尾炎，行手術探查。將患者隨機分為腹腔鏡組或開腹組，腹腔鏡組19例，男11例，女8例；開腹組17例（其中包括腹腔鏡中轉剖腹2例），男9例，女8例。

1.2 方法 腹腔鏡組采用全身麻醉，氣管插管。應用德國storz腔鏡設備，先于臍上緣取10mm弧形切口，插入氣腹針，建立CO2人工氣腹，氣腹壓力10～15 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。置入 10 mmtrocar，進鏡觀察。分別選取臍與左、右髂前上棘連線中、內1/3交界處置入5 mm trocar和 10 mm trocar作為操作孔，無創鉗經操作孔檢查闌尾。若術中探查發現闌尾炎癥與術前診斷不符或不僅局限于闌尾的右側腹腔炎癥，根據術中情況采取不同手術方式，如單純憩室炎癥，則行單純切除；如粘連致密或疑似惡變無法排除則依據范圍行右半結腸、回盲部或盲腸壁部分切除術，闌尾則行常規切除[2]，依據需要術中可再增加1～2個操作孔便于手術操作。開腹組采用椎管內麻醉，根據術中探查情況部分麻醉再改為全身麻醉，手術參照常規方法。

1.3 觀測指標 記錄兩組手術時間、術中出血量、肛門恢復排氣排便時間、術后并發癥發生率及術后住院時間；采用VAS評價兩組疼痛程度。

1.4 統計方法 采用SPSS19.0軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料采用Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

腹腔鏡組行腹腔鏡下闌尾切除術和憩室切除術10例，右半結腸切除術2例（術后病理為盲腸憩室炎）；行回盲部切除術3例，行闌尾切除術及盲腸壁部分切除術4例；開腹組常規開腹手術行闌尾切除術和憩室切除術10例，右半結腸切除術2例（術后病理為盲腸憩室炎）；行闌尾切除術及盲腸壁部分切除術 3例，行回盲部切除術2例（先行腹腔鏡探查，后因為盲腸與側腹膜、大網膜以及末端回腸粘連致密而改剖腹手術）；開腹組存在1例術后吻合口出血，1例腸梗阻，腹腔鏡組存在1例術后吻合口出血；兩組手術時間、術中出血量差異均無統計學意義（t=1.059、1.283，均 P ＞ 0.05）；兩組術后3d VAS評分、肛門恢復排氣排便時間及住院時間差異有統計學意義（t=7.649、2.661、4.496，均 P ＜ 0.05）。見表 1。

3 討論

盲腸憩室是盲腸黏膜通過腸壁薄弱部位向外突出形成的袋狀結構。盲腸憩室有先天性和后天性之分，后天性較為常見。國外文獻報道結腸憩室好發于左半結腸及乙狀結腸，而我國報道70%～90%結腸憩室發生在右半結腸，且以單發為主，可能與種族差異有關[3-4]。隨著飲食結構的的改變，我國結腸憩室炎發病率逐年增高。但因為盲腸憩室炎缺乏特異性表現，發病時表現為右下腹痛、麥氏點壓痛及白細胞升高，與闌尾炎難以鑒別。當手術操作中發現闌尾炎病變程度與術前檢查結果及體征不符時應警惕意外盲腸憩室炎存在的可能性。由于多數盲腸憩室炎病例發病是因糞石嵌頓，嚴重可出現憩室壁穿孔、溢膿等，有時稍加分離可見糞石脫出。故術中需仔細探查盲腸及升結腸腸壁結構有無異常，如有無腸壁穿孔、糞石脫出、脂肪垂處水腫、發黑等，當術中發現局部盲腸壁或脂肪垂水腫明顯時應高度懷疑該病可能，通常切開脂肪垂即可見炎癥壞死異常一定要探查周圍臟器，避免出現差錯，詳細探查，提高對該疾病的認識及警惕性，術中提高確診率，避免漏診及術后發生憩室穿孔等嚴重并發癥[5]。

對于術中意外憩室炎的術式選擇尚無明確定論，通常對于單發且周圍組織炎癥反應較輕的病例可采用憩單純憩室切除及闌尾切除，而對于炎癥反應重，粘連致密且懷疑存在惡變可能的憩室炎，需根據病變侵襲范圍選擇右半結腸、回盲部或盲腸壁部分切除術。目前為提高檢出率，影像學檢查在盲腸憩室炎的術前診斷中占有越來越重要的地位[6]。術前CT能直觀顯示憩室及周圍炎癥，提高檢出率，且可與其他急腹癥鑒別[7]。隨著微創外科技術的成熟和發展，診斷性腹腔鏡探查對于提高確診率，減少病情延誤有重要價值[8]，且對于臨床癥狀及體征相似，但無法確診的病例，不應當為明確診斷而延誤手術時機，對于有明確手術指證的病人，均應早期手術探查[9]。國內外多數學者提倡外科切除所有憩室，當術中診斷盲腸憩室炎時，應將所有可見的病變全部切除，因為殘留的憩室組織會增加憩室炎的復發幾率，且會因殘留組織而導致術后住院時間的延長，經驗也表明盲腸憩室炎的急癥手術切除，回盲部或右半結腸切除是安全的，病死率低[10]。

表1 一般手術情況比較