改良獨活寄生湯內服加熏蒸治療肱骨中下段骨折合并橈神經損傷的療效觀察

周淑萍，陸洲，錢煒煒

作者單位： 311400杭州，富陽區中醫骨傷醫院

肱骨中下段骨折是臨床常見的骨折類型之一，屬于一種高能量損傷，常由暴力所引起。由于橈神經通常行走于肱骨干后表面，一旦發生肱骨中下段骨折則可導致橈神經損傷，對患者上肢功能及日常生活能力造成嚴重影響[1]。獨活寄生湯已經廣泛應用在了骨傷科各類疾病中，如在骨質疏松癥、骨性關節炎、骨折延遲愈合等治療中取得了不錯的療效，但其在骨傷科周圍神經損傷中應用報道較少，且針對不同病因的治療還需要進一步探討[2]。本文探討改良獨活寄生湯用于治療肱骨中下段骨折合并橈神經損傷的的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取富陽區中醫骨傷醫院2015年10月至2017年2月收治的肱骨中下段骨折合并橈神經損傷患者105例。診斷符合人民軍醫出版社《實用骨科學》[3]相關標準，且經過X線、MRI檢查所證實；橈神經損傷具有典型的臨床表現：手掌皮膚“虎口區”感覺麻木；腕關節“垂腕”，手指背伸、拇指外展障礙；中醫辯證參照《中醫病證診斷療效標準》[4]屬于“肝腎兩虛，氣血不足證”，表現為上肢關節疼痛、痿軟，肘、腕關節屈伸不利，或麻木不仁，舌淡苔白、畏寒喜溫，脈細弱。排除陳舊性骨折，開放性骨折，多發傷，風濕性或類風濕性關節炎，妊娠和哺乳期女性，合并嚴重的心、肝、腎功能障礙。按照隨機數字表隨機分為分為對照組、實驗A組和實驗B組，各35例。對照組男22例，女13例；年齡18～64歲，平均（39.5±7.6）歲；包括車禍傷27例，墜落傷8例；橈神經不完全斷裂25例，完全斷裂10例。實驗A組男24例，女11例；年齡21～63歲，平均（37.3±8.0）歲；包括車禍傷26例，墜落傷9例；橈神經不完全斷裂23例，完全斷裂12例。實驗B組男23例，女12例；年齡19～65歲，平均（40.6±9.2）歲；包括車禍傷25例，墜落傷10例；橈神經不完全斷裂24例，完全斷裂11例；3組一般資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 3組均接受臂叢阻滯麻醉下的鋼板螺絲釘內固定治療，同時術中仔細探查橈神經損傷情況，并根據具體損傷程度實施神經松解術、神經縫合術，手術均由同一醫師實施。對照組于術后給予抗生素預防感染，補充維生素D促進骨折愈合、營養神經（維生素B12、甲鈷胺），疼痛劇烈者給予布洛芬、對氨基乙酰酚口服，術后3 d開始囑患者實施肘、腕關節被動鍛煉，當切口愈合后囑患者進行主動鍛煉，當X線檢查提示骨折部位有橋接骨痂時實施抗阻力旋轉活動。實驗A組在對照組基礎上于術后3 d開始給予獨活寄生湯內服+熏蒸治療，方劑組成：獨活9 g，杜仲、川牛膝、桑寄生、細辛、秦艽、肉桂、茯苓、甘草、川芎、防風、當歸、人參、赤芍、熟地黃各6g，每日1劑。水煎去渣留取汁液500 ml，取250 ml分早晚兩次內服，取250 ml放置于中藥熏蒸儀中利用其生成的蒸汽熏蒸骨折部位，每次熏蒸30 min，熏蒸溫度維持在38～42℃，每天1次，療程3個月。試驗B組在對照組治療基礎上給予改良獨活寄生湯內服+熏蒸治療，方劑組成：丹參25 g、益母草、紅花15 g、獨活15 g，桑寄生、川芎、秦艽、熟地黃、杜仲、川牛膝各12g、赤芍、當歸、細辛、防風、肉桂、元胡各10g、乳香、茯苓、人參、銀杏葉、川烏、元胡各8 g，甘草6 g。治療方法同實驗A組。

1.3 觀察指標 （1）記錄3組治療前、術后6個月（鋼板螺絲釘內固定治療后6個月）肘關節功能Mayo評分[5]、簡化Fugl-Meyer上肢功能評定量表（FMA）[6]；（2）于治療前、術后6個月采用日本光電醫療公司生產的型號為MEB-9200K型肌電圖儀進行檢查，主要記錄患者橈神經感覺傳導速度（SCV）、運動傳導速度（MCV）、波幅、動作電位潛伏期；（3）于術后6個月時參照《中醫病證診斷療效標準》[4]和相關文獻[7]平均療效。（4）記錄3組治療過程中不良反應。

1.4 統計方法 采用SPSS19.0統計軟件進行分析。正態分布的計量資料以均數±標準差表示，多組比較采用單因素方差分析；等級資料比較采用秩和檢驗；計數資料采用2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意。

2 結果

2.1 3組肘關節功能Mayo評分比較實驗A組、B組治療后肘關節功能Mayo評分均高于對照組（t≥2.536，均P＜0.05），且實驗B組在疼痛、運動功能及總分均高于實驗A組（t=4.151、3873、3.541，均 P ＜ 0.05）。見表 1。

2.2 3組簡化Fugl-Meyer上肢功能評分的比較 A、B兩組治療后FMA評分均高于對照組（=3.104、3.895，均P＜0.05）；A、B兩組治療后FMA評分差異有統計學意義（t=3.128，均P＜0.05）。見表2。

2.3 3組橈神經神經電生理指標比較A、B兩組治療后電生理指標均高于對照組（t≥3.173，均 P ＜ 0.05）；A、B 兩組治療后電生理指標差異均有統計學意義（t≥2.895，均 P ＜ 0.05），見表 3。

2.4 臨床療效及并發癥比較 對照組優9例，良10例，可3例，差13例，總有效率62.9%；實驗A組優10例，良12例，可5例，差8例，總有效率77.1%；實驗B組優13例，良15例，可4例，差3例，總有效率91.4%。3組臨床療效差異有統計學意義（2=5.850，P＜0.05）。3組治療過程中不良反應發生較少，且不良反應均為輕微程度，經過停藥后癥狀消失。

3 討論

橈神經損傷是肱骨骨折最常見的并發癥之一，相關流行病學資料數據顯示，肱骨中下段骨折患者發生橈神經損傷比例約為10%～30%。合并有橈神經損傷的肱骨骨折患者不僅表現為骨折部位疼痛腫脹、肘關節功能障礙，上肢活動能力受限，還表現為橈神經支配區域的感覺和運動神經障礙，表現為支配區皮膚感覺麻木，伸腕、伸指、伸拇障礙，嚴重影響患者生活質量。目前，外科手術雖然能夠恢復骨折斷端的解剖部位，縫合了受損的神經纖維，但術后康復問題仍是影響預后的重要因素之一[8]。

表1 3組肘關節功能Mayo評分比較 分

表2 3組簡化Fugl-Meyer上肢功能評分比較 分

表3 3組橈神經神經電生理指標的比較

獨活寄生湯是骨傷科經典名方，雖然能夠發揮祛風除濕、活血補血益氣、止痛除痹、補益肝腎等諸多功效，但并非面面俱到，在中醫辨證施治和藥理學方面還需要進一步完善[9]，還需要結合疾病具體病情施以具體治療：（1）肱骨中下段骨折合并橈神經損傷作為一種復合傷，既有骨折，又有外周神經損傷，此類患者疼痛癥狀顯著，其發病初期常為銳疼、之后為鈍痛；因此，早期強化鎮痛治療對于改善肢體功能和生活質量勢在必行[10]；（2）此類患者發病初期常以氣滯血瘀為主要矛盾；（3）結合西醫循證醫學治療方面，除了促進骨折愈合，改善關節功能，還應當重點加強神經細胞的保護[11]。鑒于此，筆者采用的改良獨活寄生湯是在傳統方劑的基礎上經過加減化裁而來，除了大幅增加各味中藥劑量之外，還添加了丹參、紅花、元胡、乳香，益母草；其中丹參、紅花、益母草增強了活血祛瘀功效，現代藥理學研究顯示，此類藥物還具有促進周圍神經及其神經軸突再生，提高神經細胞對氧氣利用率，抑制神經細胞凋亡，減輕氧自由對神經細胞線粒體的脂質過氧化損傷，促進神經纖維修復[12]。元胡、乳香則可加強活血鎮痛，現代藥理學研究顯示，元胡能夠抑制炎性止痛介質PGE2、IL-6的釋放，減輕局部疼痛，還具有一定的保護神經細胞膜，改善神經纖維傳導性等功能[13]。