手法正骨技術(shù)聯(lián)合閉合克氏針撬撥復(fù)位固定治療后踝骨折的療效觀察

肖志堅(jiān)，陳金洪，張玉良，夏曉斌，藍(lán)國(guó)華，張沂，孫奇，項(xiàng)杰，李城，周曉成，穆中杰

作者單位： 311400杭州，杭州市富陽(yáng)中醫(yī)骨傷醫(yī)院

踝關(guān)節(jié)骨折是較為多見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，發(fā)病率居各關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的首位[1-2]，多由間接暴力引起[3]，其中14%～44%可見后踝骨折[4]。采用Lauge-Hansen分型，中后踝骨折見于旋后-外旋型Ⅲ度（SERⅢ）、Ⅳ度（SERⅣ）或旋前-外旋型Ⅳ度（PERⅣ）。傳統(tǒng)經(jīng)皮脛前拉力螺釘固定后踝骨折是臨床常見的手術(shù)治療方法[5]，但其拉力螺釘有頂開后踝骨塊加大骨折縫隙的風(fēng)險(xiǎn)，可能復(fù)位不到位，甚至加重骨折移位和骨折塊分離傾向，同時(shí)骨塊小，有固定不確切的風(fēng)險(xiǎn)[6]；且內(nèi)固定耗材及二次手術(shù)取出增加治療費(fèi)用。近年來(lái)，杭州市富陽(yáng)中醫(yī)骨傷醫(yī)院采用手法正骨技術(shù)聯(lián)合閉合克氏針撬撥復(fù)位固定治療后踝骨折，療效滿意。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集 2016年1月至2017年12月杭州市富陽(yáng)中醫(yī)骨傷醫(yī)院收治的后踝骨折患者43例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中醫(yī)骨傷科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中踝部骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）有明確外傷史；（3）踝關(guān)節(jié)骨折CT檢查提示有后踝骨折，且骨折塊在脛距關(guān)節(jié)面上占前后徑的比重≥10%，且≤25%；（4）患者為僅有踝關(guān)節(jié)部位的單一新鮮骨折；（5）年齡18～60歲，正常發(fā)育；（6）患者無(wú)精神疾病，自愿成為受試對(duì)象，接受并完成實(shí)驗(yàn)觀察研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有pilon或后pilon骨折者；（2）陳舊性骨折或有先天發(fā)育異常患者；（3）開放性骨折，合并血管神經(jīng)損傷，皮膚、軟組織破損污染者；（4）存在骨質(zhì)疏松、骨病、皮膚病或其他系統(tǒng)疾病者。

采用隨機(jī)數(shù)表法將43例患者分為觀察組及對(duì)照組。觀察組23例，其中男15例，女8例；年齡18～60歲，平均（35.4±14.7）歲；損傷原因?yàn)榕?1例，車禍4例，摔落受傷2例，劇烈運(yùn)動(dòng)致傷6例；Lauge-Hansen分型，SERⅢ骨折10例，SERⅣ骨折6例，PERⅣ骨折7例；左踝關(guān)節(jié)骨折10例，右踝關(guān)節(jié)骨折13例。對(duì)照組20例，其中男13例，女7例；年齡 18～60歲，平均（36.2±15.6）歲；損傷原因?yàn)榕?0例，車禍3例，摔落受傷2例，劇烈運(yùn)動(dòng)致傷5例；Lauge-Hansen分型，SERⅢ骨折9例，SERⅣ骨折6例，PERⅣ骨折5例；左踝關(guān)節(jié)骨折7例，右踝關(guān)節(jié)骨折13例。兩組一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 對(duì)患者完善相關(guān)術(shù)前檢查，如踝關(guān)節(jié)CT、常規(guī)心電圖（ECG）、胸片等；24h內(nèi)冰塊冷敷，入院后3～7d常規(guī)消腫等對(duì)癥處理。待患者局部的腫脹減退，有皮紋征，軟組織條件改善后擇期進(jìn)行手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)方法 觀察組采用張氏正骨技術(shù)結(jié)合閉合克氏針撬撥復(fù)位固定治療。具體步驟：（1）持續(xù)硬膜外阻滯麻醉或腰麻成功后，常規(guī)使用下肢止血帶，手術(shù)采用側(cè)臥位。（2）復(fù)位后踝時(shí)，采用張氏中醫(yī)正骨手法，巧力結(jié)合，辨型施法，盡量減少對(duì)患處的再次損害。在C形臂X線透視機(jī)透視下極度背伸踝關(guān)節(jié)，通過(guò)關(guān)節(jié)囊韌帶組織對(duì)后踝骨塊的牽引，使之向下移動(dòng)最終回歸關(guān)節(jié)面水平，確認(rèn)后踝復(fù)位到位，如果復(fù)位不理想可以從后外側(cè)踝穴水平由后外向前下撬撥后踝骨塊，直到復(fù)位滿意，并C形臂X線透視機(jī)確認(rèn)。（3）以帶電鉆克氏針，從后踝結(jié)節(jié)頂點(diǎn)由后往前平行于踝關(guān)節(jié)平面水平或與水平面呈銳角向前上方鉆入后踝骨塊，從脛骨前緣中間偏內(nèi)側(cè)鉆出（以避開外側(cè)的脛前血管和腓深神經(jīng)），鉆出踝前皮膚時(shí)直視下避開脛骨前肌和踇長(zhǎng)伸肌。對(duì)于足夠大的后踝骨塊置入2～3根克氏針，置入的克氏針之間不要求平行。所有克氏針均再次用電鉆在踝前端擰緊，并旋轉(zhuǎn)帶出到尾端剛好距離后踝骨皮質(zhì)2～3 mm，停止，截?cái)嗫耸厢樓岸瞬⒄蹚潯＃?）對(duì)于合并外踝骨折患者，按正常的手術(shù)步驟，確定恢復(fù)腓骨的長(zhǎng)度，鋼板螺釘系統(tǒng)固定外踝骨折，檢查確定腓骨回到腓骨切跡窩，然后帶線錨釘修復(fù)下脛腓前韌帶，接著克氏針固定后踝，再進(jìn)行內(nèi)踝或三角韌帶的處理。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)下脛腓前韌帶有損傷的，應(yīng)進(jìn)行修補(bǔ)，三踝骨折進(jìn)行滿意固定后，還要評(píng)估下脛腓聯(lián)合是否穩(wěn)定，如測(cè)試發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)，可采取皮質(zhì)骨螺釘或縫合錨對(duì)其固定。（5）手術(shù)結(jié)束前有必要多角度C形臂X線透視機(jī)透視做最終的檢查。

對(duì)照組采用傳統(tǒng)經(jīng)皮經(jīng)前拉力螺釘治療。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)6 h禁食，常規(guī)予止痛、消腫等處理。術(shù)后第2～3天指導(dǎo)患者早期功能鍛煉，視切口情況一般2周后拆線。觀察組術(shù)后禁止患者負(fù)重下地2個(gè)月，術(shù)后復(fù)查并于術(shù)后6～8周門診從踝關(guān)節(jié)前方撥除克氏針，指導(dǎo)功能鍛煉。對(duì)照組術(shù)后禁止患者負(fù)重下地2個(gè)月，定期隨訪復(fù)查，指導(dǎo)患者踝關(guān)節(jié)鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及后踝骨折愈合時(shí)間；采用AOFAS足踝功能評(píng)分評(píng)價(jià)踝關(guān)節(jié)功能。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS22.0軟件分析，計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床指標(biāo)比較 觀察組較對(duì)照組手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；兩組后踝骨折愈合時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 足踝關(guān)節(jié)功能比較 術(shù)后3個(gè)月，觀察組AOFAS評(píng)分為（74.75±5.60）分，對(duì)照組為（70.28±6.72）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.38＜0.05）；術(shù)后6個(gè)月，觀察組AOFAS評(píng)分為（84.00±7.36）分，對(duì)照組為（78.17±5.89）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.84＜ 0.05）。

3 討論

踝關(guān)節(jié)是高度匹配的屈戌關(guān)節(jié)，足的跖屈、背伸活動(dòng)是其最為重要功能之一，良好的踝關(guān)節(jié)功能活動(dòng)與人們的生活質(zhì)量息息相關(guān)[7]。在對(duì)踝關(guān)節(jié)中后踝骨折處理中，傳統(tǒng)的經(jīng)皮經(jīng)前拉力螺釘有頂開后踝骨塊加大骨折縫隙的風(fēng)險(xiǎn)，可能復(fù)位不到位，甚至加重骨折移位和骨折塊分離傾向，同時(shí)骨塊小，有固定不確切的風(fēng)險(xiǎn)[6]。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

中醫(yī)正骨手法是治療踝關(guān)節(jié)骨折、脫位較好的傳統(tǒng)技術(shù)[8-9]。浙江富陽(yáng)張氏骨傷科歷史悠久，傳承了藺道人《仙授理傷續(xù)斷秘方》手法診療特點(diǎn)，辨證施治，內(nèi)外兼顧，取得良好的療效及患者的認(rèn)可。張氏正骨技術(shù)運(yùn)用時(shí)注重結(jié)合傳統(tǒng)的“望、問(wèn)、摸、比、切”五種診法，并在前人“正骨八法”的基礎(chǔ)上提出“摸、牽、折、旋、提、擠、叩、捋”的整復(fù)方法[10]。

本研究中觀察組采用張氏正骨手法結(jié)合經(jīng)皮閉合克氏針撬撥后踝骨塊，這種借助克氏針撬撥復(fù)位固定骨折的方法，利用了軟組織的牽拉效果，結(jié)合中醫(yī)正骨手法，通過(guò)關(guān)節(jié)的被動(dòng)屈伸活動(dòng)，達(dá)到整復(fù)的目的。經(jīng)皮微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用、軟組織并發(fā)癥防治保護(hù)，使之能在良好的復(fù)位及有效的固定同時(shí)，最大的保護(hù)軟組織，避免皮膚軟組織損傷甚至皮膚感染壞死等，利于早期愈合，得到滿意的療效，獲得更好的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。并且允許術(shù)后早期門診撥除克氏針，減少再次手術(shù)創(chuàng)傷和費(fèi)用，同時(shí)節(jié)省耗材，節(jié)約社會(huì)資源，優(yōu)化和簡(jiǎn)易手術(shù)方式，值得推廣應(yīng)用。