淺談鄉鎮醫院病歷檔案管理的現狀及改進措施

張德衛

摘 要：目前，隨著我國醫療技術的飛速發展，醫改及新農合醫療制度的不斷深入實施，病人在醫院就醫期間也就形成了大量的各種診治文字、圖表、實驗室檢查和其他特殊檢查報告等材料。病例檔案是醫療單位進行診治和治療的真實記錄，蘊藏著廣大醫護工作者勞動成果，是醫院臨床、教學和研究工作的寶貴資料，病例檔案也就成為醫院工作的重要組成部分，但是基層醫院由于條件的制約，卻未能與醫院各項管理工作同步發展，下面就醫院病例檔案管理的現狀及改進措施談談筆者的淺見。

一、病歷檔案管理現狀。

醫院檔案資料繁多，一直以來醫院普遍存在著重醫務、重經濟效益、重文書、會計、醫療設備檔案，而對病例檔案管理存在著混亂狀態。

（一）單位領導檔案意識淡薄，重視不夠。領導沒有將檔案納入醫院各項管理工作的議事日程，沒有認識到病歷檔案在其在科研、教學、處理醫療事故和醫療糾紛等方面的作用，認為病例檔案形成的比較多，存放需要占用很多空間，不僅不能直接產生經濟效益，而且要花費很多的人力財力，所以沒將這項工作納入檔案統一的立卷歸檔之中。

（二）病例檔案保管條件簡陋、設備陳舊。大量長期積存的病例檔案缺乏足夠的保管空間，沒有專門檔案室，沒有消毒、去濕等設備，通風條件差，夏季受潮霉變、損壞現象時時可見。一些醫院甚至把形成較久的病例檔案捆扎存放起來，使得一些有價值的檔案得不到及時有效開發利用，而變成了死檔案。

（三）病例檔案書寫不規范。醫務人員光忙于病人的治療，注重專業技術的提高，注重專業論文的發表，而對于后續工作要求不嚴格，對重大醫療事故缺乏文字記載，存在填寫內容不完全，診斷名稱不標準，特別是危重病人搶救和其損傷、中毒的外部原因等項目漏填或空缺的現象，不能反映醫療質量，再者是診斷依據不充分，主次診斷排列順序顛倒，醫學術語使用不規范等情況。

（四）檔案管理員業務素質較差。檔案管理員檔案意識淡薄，參加專業技術培訓少，缺少管理知識，在病例檔案的收集、整理、分類、編目等檔案管理基礎環節都不熟練，致使病歷檔案收集內容不全、整理分類不規范，在醫院教學、科研服務的功能上得不上有效的開發應用，這些都是制約著醫院進一步發展的因素。

二、下部改進措施。

（一）加強領導，提高認識。檔案領導重視是做好檔案工作的前提，基層醫院也要成立檔案領導小組，有領導分管，將 檔案工作納入單位工作議事日程，配備專兼職檔案管理員，教育廣大醫務工作者認真學習檔案法及檔案管理條例，廣泛宣傳病歷檔案的作用，提高廣大醫護工作者檔案意識。病歷檔案是衛生醫療單位進行診治和治療的真實記錄，蘊藏著廣大醫護工作者醫療活動實踐和勞動成果，他還是科研、教學、處理醫療事故和醫療糾紛重要可靠依據，所以醫院要加大對病歷檔案管理的力度，加大對檔案資金的投入，將檔案管理好、利用好。

（二）注重人才培養，提高專業技術水平。檔案工作既是一項業務性較強的工作，又是一項管理服務性工作，這就要求檔案管理人員既要有扎實的業務能力又要有較強的管理能力和服務意識，檔案員首先要適應新形勢，敢于提出新辦法，解決新問題，在檔案管理上有所創新，有所突破。其次，要加強學習，系統學習《歸檔文件整理》 、《檔案保護技術學》、《檔案編纂學》等，特別是現代化檔案管理知識的學習，如計算機技術，實現計算機檢索檔案，提高快捷便利的服務手段。再次，走出去，向上級主管部門、經濟發達地區學習他們檔案管理先進經驗與做法。在做好檔案管理的同時，加強檔案的服務功能， 積極主動提供服務，發揮好病例檔案的應有作用。

（三）加強病歷檔案規范化建設。建立科學的病歷檔案質量管理系統，加強病歷檔案科學化管理，建立健全各項制度，如病例檔案的收集、歸檔、整理、登記、借查閱等制度。加強對醫務工作者病案書寫教育，使醫務工作者從思想上予以重視，養成嚴謹認真的工作作風，加強病案書寫規范化的培訓，使醫務工作者養成書寫病例規范、內容填寫完整、排列有序。病例查驗部門要認真負責，制定相應措施，病例質量與經濟掛鉤，定期評比，有獎有罰，使病歷檔案管理規范化、科學化。

（四）加強病例檔案基礎設施建設。隨著現代醫學的發展，病例檔案形成越來越多，醫院科學管理水平提高和現代醫療設備的采用，使醫院對病例檔案信息的依賴性也越來越大，所以要有專門存放的庫房，將病歷檔案集中保管起來，并配備必要的檔案櫥柜，病案消毒設備，溫濕度計，空調、滅火器等。同時還應配備相應的現代化設備，如計算機，打印機，復印件等，方便工作，提高工作效率，改變陳舊落后管理條件，使病例檔案發揮更好的作用。