基于方證辨證之茵陳四逆湯治療慢性乙型肝炎陰黃患者臨床觀察*

梁泳，李苗，周詩瀾，黃古葉

慢性乙型肝炎（CHB）是我國常見病，慢性HBV感染是病毒、肝細(xì)胞和宿主免疫系統(tǒng)相互作用的動態(tài)過程[1，2]。據(jù)世界衛(wèi)生組織報道，全球約20億人曾感染過HBV，其中2.4億人為慢性HBV感染者[3]。每年死于HBV感染性疾病人數(shù)約有65萬人[4]。2006年全國乙型肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查表明，我國一般人群HBsAg陽性率為7.18%[5，6]。據(jù)此估算，我國HBV感染者約為9300萬人，其中CHB占21.5%，約2000萬人[7]。本研究應(yīng)用茵陳四逆湯治療CHB且在中醫(yī)上被診斷為陰黃證的患者，觀察了臨床療效。

1 資料與方法

1.1 病例來源 2016年12月～2017年6月廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝病科住院的CHB患者60例，女26例，男34例；年齡為40～65歲，平均年齡（52.5±12.5）歲。診斷參照中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會和感染病學(xué)分會聯(lián)合修訂的《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年版）的標(biāo)準(zhǔn)[8]，血清HBeAg陽性37例，血清HBeAg陽性23例。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)十大類方》[9]中四逆湯的方證，主證：（1）身目黃染，黃色晦暗；（2）畏寒，四肢厥冷；（3）精神萎靡，倦臥欲寐。次證：（1）納少脘悶；（2）腹脹便溏；（3）口淡不渴。舌脈：舌質(zhì)淡或暗淡，苔白膩或白滑，脈微弱或細(xì)弱。證候診斷具備主癥（1）、舌脈象和其他主癥1項，次癥2項。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其它嗜肝病毒感染的膽汁淤積者；（2）由藥物、酒精或其他因素所致的膽汁淤積者；（3）合并精神病或心、腦、肺、腎和血液系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病者；（4）過敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N藥物過敏，不宜接受中藥治療者。采用隨機數(shù)字表法將患者分成對照組和治療組，兩組在年齡、性別、病程、肝功能指標(biāo)和血清HBV DNA水平方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者簽署知情同意書。本研究所涉及的人體標(biāo)本研究內(nèi)容，經(jīng)廣西中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理委員會審查，符合國家及廣西中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理有關(guān)章程。

1.2 治療方法 兩組患者均避免勞累，忌酒。在對照組，給予復(fù)方甘草酸苷注射液、注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸和恩替卡韋治療；在觀察組，在對照組治療的基礎(chǔ)上給予茵陳四逆湯：茵陳15 g，黑順片10 g，干姜10 g，炙甘草10 g，食欲不振者加用白豆蔻10 g，砂仁10 g，惡心欲吐者加用生姜10 g，惡寒甚者倍用附子，便溏者倍用干姜。濃煎50 ml，分兩次溫服。兩組均觀察8 w。

1.3 中醫(yī)癥候療效指數(shù)計算 參照《中藥新藥臨床指導(dǎo)原則》[10]中關(guān)于尼莫地平法癥候療效評定標(biāo)準(zhǔn)，即（1）治愈：癥狀、體征消失，癥候積分減少≥90%；（2）顯效：癥狀、體征明顯改善，癥候積分減少≥70%；（3）有效：癥狀、體征均好轉(zhuǎn)，癥候積分減少≥30%；（4）無效：癥狀、體征無改善或加重，癥候積分減少＜30%（表1）。

表1 中醫(yī)證候量化評分參照表

1.4 檢測 使用MODULP800全自動生化分析儀（德國羅氏公司）測定生化指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計方法 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，采用單因素方差分析，P＜0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組中醫(yī)臨床癥候改善情況比較 在治療8 w末，觀察組患者臨床總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表 2）。

表2 兩組中醫(yī)臨床癥候改善情況（%）比較

2.2 兩組肝功能指標(biāo)比較 見表3。

表3 兩組肝功能指標(biāo)（±s）比較

表3 兩組肝功能指標(biāo)（±s）比較

與對照組比，②P＜0.05

例數(shù) ALT（U/L） AST（U/L） TBIL（μmol/L）觀察組 治療前 30 99.4±8.7 104.3±11.5 166.1±7.0治療后 30 24.0±9.3② 21.4±8.3② 26.9±7.8②對照組 治療前 30 96.0±10.2 100.9±9.1 164.0±7.5治療后 30 39.5±8.8 33.3±8.5 60.6±5.0

3 討論

茵陳四逆湯由茵陳、炙甘草、干姜、附子四味藥組成。四逆湯可以調(diào)節(jié)全身炎癥反應(yīng)，促進(jìn)腸黏膜的修復(fù)[9]。茵陳在《神農(nóng)本草經(jīng)》中味苦平，主風(fēng)濕寒熱，邪氣，熱解黃疸，能利濕退黃。茵陳蒿，又稱茵陳，屬于紫草科毛毛蟲或東方草屬，是一種中藥。茵陳蒿首次被記載在《神農(nóng)本草經(jīng)》中，傳統(tǒng)上被用來治療肝臟和膽熱疾病。近年來，研究發(fā)現(xiàn)茵陳能改善小鼠肝功能[10]。附子味辛溫，入心、腎、脾，主寒溫，溫中，能補火助陽散寒，以助水濕運化；干姜味辛溫，入脾、胃、腎、心、肺，能溫中散寒、回陽通脈。干姜、附子等這些具有熱特性的中藥，通過影響糖、脂、氨基酸的代謝過程，可改善大鼠的能量代謝。還可通過調(diào)節(jié)與代謝相關(guān)的基因表達(dá)來促進(jìn)能量的產(chǎn)生、儲存和利用。根據(jù)中醫(yī)理論，這些可能是溫陽解寒治療寒證的主要機制。陰黃正是屬于寒證這一范疇，通過溫陽法能促進(jìn)黃疸消退[11]。炙甘草味甘平，既能補益中氣，又能緩解附、姜峻猛之性，還能調(diào)和諸藥，使藥力能夠長久持續(xù)。甘草甜素是從甘草根獲得的主要活性成分，可用于治療肝臟疾病。該植物能抗炎、解痙、止瀉、抗抑郁、抗?jié)兒椭委熖悄虿12]。四味藥相互作用，散寒與利濕并重，黃疸自退[13]。

通過本次臨床觀察，我們發(fā)現(xiàn)選擇符合茵陳四逆湯類方陰黃證患者進(jìn)行中醫(yī)中藥治療，需要明確此方證的三點要素：（1）身目黃染，黃色晦暗；（2）畏寒，四肢厥冷；（3）精神萎靡，倦臥欲寐。將方證應(yīng)用于慢性肝病的治療，可更好地繼承和發(fā)揚中醫(yī)經(jīng)典。