兩種術式治療肝巨大血管瘤臨床療效比較*

鄭學華，張陽光，曾禹，李洪永

肝血管瘤是一種常見的肝臟良性腫瘤，臨床上以海綿狀血管瘤最為常見，自然人群尸檢發現率為0.35%～7.3%，占肝良性腫瘤的5%～20%[1]。研究顯示，小的肝血管瘤一般無明顯癥狀，在體檢時經B超或CT等檢查時偶然被發現。隨著腫瘤直徑的增大，少數患者會因胃腸道不適、惡心、腹脹或腰背部疼痛等就診[2]。本研究通過回顧性分析我科收治的82例肝巨大血管瘤患者的臨床資料，比較了肝切除術與血管瘤剝脫術的治療效果，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年5月～2016年4月我院肝膽外科收治的肝巨大血管瘤患者82例，經B超、CT或MRI等影像學檢查明確診斷，且經術后組織病理學檢查診斷。腫瘤直徑≥10 cm，肝功能Child-Pugh分級為A級，患者無手術禁忌證。根據手術方式的不同，將患者分為肝葉切除術組和肝血管瘤包膜外剝脫術組，每組41例。兩組一般資料比較，差異不具有統計學意義（P＞0.05）?；颊吆炇鹬橥鈺?，本研究經我院醫學倫理學委員會審核通過。

1.2 統計學分析 對于符合正態分布且方差齊性的計量資料以±s表示，組間比較采用獨立樣本的t檢驗，計數資料的比較采用卡方檢驗，檢驗水準為α=0.05，應用SPSS 19.0版軟件進行分析。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者在性別、年齡、腫瘤發生部位、腫瘤類型、腫瘤直徑、血清ALT、AST、AKP、血Hb和PLT等一般資料比較，差異不具有統計學意義（P＜0.05，表 1）。

表1 兩組一般資料（%，±s）比較

表1 兩組一般資料（%，±s）比較

肝葉切除（n=41）腫瘤剝脫（n=41） t/x2 P性別（男 /女） 19（46.3） 17（41.5） 0.2 ＞0.05年齡（歲） 52.3±6.6 51.5±7.1 0.6 ＞0.05腫瘤部位 0.8 ＞0.05左葉 25（61.0） 21（51.2）右葉 16（39.0） 20（48.8）腫瘤類型 0.7 ＞0.05單發 32（78.0） 35（85.4）多發 9（22.0） 6（14.6）腫瘤直徑（cm） 11.4±3.1 10.9±3.6 0.6 ＞0.05 ALT（U/L） 18.2±10.2 20.4±11.2 0.9 ＞0.05 AST（U/L） 21.3±5.2 22.5±6.3 0.9 ＞0.05 AKP（U/L） 63.2±20.1 65.5±21.2 0.5 ＞0.05 Hb（g/L） 130.7±30.5 140.4±30.7 0.8 ＞0.05 PLT（×109/L） 178.7±45.3 187.4±46.2 0.9 ＞0.05

2.2 兩組手術指標和住院日比較 腫瘤剝脫患者手術時間、術中出血量、術中輸血量、肝血流阻斷時間和住院日均顯著短于或少于肝葉切除組，差異具有統計學意義（P＜0.05，表2）。

2.3 兩組術后并發癥發生情況 肝葉切除患者術后并發癥發生率顯著高于腫瘤剝脫組（P＜0.05，表3）。

2.4 典型病例CT表現及手術情況 見圖1～6。

2.5 隨訪情況 經術后隨訪1年，肝葉切除患者術后血管瘤復發1例，失訪11例，其余29例患者血管瘤消失；腫瘤剝脫患者無死亡病例，復發1例，失訪8例，其余32例患者血管瘤消失。

表2 兩組手術指標和住院日（±s）比較

表2 兩組手術指標和住院日（±s）比較

例數 手術時間（h） 出血量（ml） 輸血量（ml） 血流阻斷（min） 住院日（d）肝葉切除 41 3.3±1.1 1567.5±751.4 1896.4±852.4 27.5±8.2 16.5±3.5腫瘤剝脫 41 2.3±1.1 885.2±387.5 928.7±412.4 21.4±9.6 14.2±3.2 t 3.9 5.2 6.5 3.1 3.1 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 兩組術后并發癥發生率（%）比較

圖1 肝血管瘤患者腹部CT表現患者男，60歲。增強CT動脈期顯示肝右葉巨大血管瘤

圖2 術野 行肝葉切除術時，用阻斷帶阻斷右半肝入肝血流

圖3 肝血管瘤切除術標本

圖4 肝血管瘤患者腹部CT表現患者男性，58歲。增強CT顯示肝右葉巨大血管瘤

圖5 術野 行肝血管瘤剝脫術，在第一肝門、肝下和肝上下腔靜脈預置阻斷帶

圖6 肝血管瘤剝脫術切除標本

3 討論

治療肝血管瘤的方法選擇取決于血管瘤的大小、生長位置和增長速度等因素，而臨床關于肝血管瘤手術適應證的問題仍然存在許多爭議[3-6]。符開伙等[7]研究認為，肝血管瘤的外科手術適應證為：①腫瘤直徑≥10 cm的肝巨大血管瘤，短期內增長較快；②腫瘤直徑在5～10 cm之間的肝大血管瘤，位于肝臟邊緣或突出肝臟表面生長，有發生破裂的風險；③腫瘤直徑在3～5 cm之間，但無法通過其他治療方法使癥狀得到緩解；④B超、腹部CT或磁共振等顯示為肝血管瘤，但與其他肝占位性病變難以鑒別；⑤肝血管瘤緊貼肝門及腹部大血管，瘤體容易出現破裂或侵襲肝門周圍血管和膽管。同時也有學者認為，為避免因腫瘤增長與周圍組織形成廣泛的交通血管，增加手術難度和出血風險，應該對患者采取積極的干預措施，及早進行處理[8]。

目前，手術切除被認為是臨床上治療肝血管瘤最有效、最安全的方法之一，而肝血管瘤切除術中主要包括肝切除術和肝血管瘤包膜外剝脫術[9]。對于巨大血管瘤或位于特殊部位的血管瘤，手術切除也存在一定的難度，其原因是肝巨大血管瘤占肝臟體積較大，常緊貼肝動脈、門靜脈、肝靜脈、下腔靜脈、腹主動脈及膽道系統，并可侵襲至第一、第二及第三肝門。由于血管瘤血供豐富，瘤體本身容易出血，術中操作不當可能會出現難以控制的大出血。因此，在肝血管瘤切除術中控制出血是手術成功的關鍵[10，11]，而肝血管瘤切除術中主要通過控制入肝和出肝血流來達到控制出血的目的，目前主要有以下幾種方式：Pringle阻斷法[12]、選擇性半肝血流阻斷法[13]和全肝血流阻斷法[14]。本研究采用序貫血流阻斷法（又稱為“改良的Pringle法”）來達到減少出血的目的，手術過程中先阻斷第一肝門，能夠使肝血管瘤縮小、變軟，便于手術順利進行。然后，進行第一、第二肝門分離，對切除半肝患者，分離并結扎患側肝蒂，減少出血量，同時在阻斷第一肝門和肝下下腔靜脈、肝上下腔靜脈或肝靜脈下行切斷肝葉或進行肝血管瘤剝脫時，應在血管瘤包膜外剝除，避免損傷瘤體，引起大出血[15]。血管瘤剝除術相對于規則性肝葉切除術，在術中出血量及輸血量方面具有明顯優勢[16]。本研究采用的肝切除術是一種可行術式，可用于單發、局限于肝段或半肝腫瘤，切除范圍應根據肝血管瘤的大小及位置而定。肝切除術創面較大，術中出血量多，可能出現腹腔積液或膽漏等并發癥，需要術后留置引流管[17]。而肝血管瘤包膜外剝脫術是通過對肝血管瘤與正常肝組織間疏松間隙進行剝離，達到將血管瘤摘除的目的，對患者創傷小，患者術后恢復快，同時能夠顯著減少出血量及術后并發癥，最大程度保留正常肝組織[18]。本研究結果顯示，腫瘤剝脫患者手術時間、術中出血量、術中輸血量、肝血流阻斷時間及住院天數均顯著短于或少于肝葉切除，說明肝血管瘤包膜外剝脫術較肝切除術操作更加簡便，手術時間短，同時由于肝血管瘤血供豐富，肝血管瘤包膜外剝脫術能夠最大程度地避免損傷肝臟血管，減少術中出血和術中輸血量，降低術后腹腔出血風險，且剝脫術能夠最大程度地保留正常肝組織，保全肝臟功能，患者術后恢復快，從而縮短了住院時間。通過比較兩組患者術后并發癥發生情況，可以看出肝葉切除患者術后并發癥發生率為34.15%，顯著高于腫瘤剝脫組的14.63%，其可能是剝脫術在分離正常肝組織和腫瘤組織時，沿著瘤體自然包膜進行腫瘤剝脫操作，減少了對膽管的破壞，且術中出血量減少，從而降低了術后并發癥的發生。

綜上所述，肝切除術和肝血管瘤包膜外剝脫術均是治療肝巨大血管瘤的有效方法，肝血管瘤包膜外剝脫術較肝葉切除術具有操作簡便、手術創傷小、出血量少、術后恢復快和術后并發癥少等優勢。考慮到本研究為回顧性研究，還需要進一步進行隨機對照的前瞻性研究，同時本研究樣本數量較少，還需要積累更多的病例進行深入的探討。