微波消融聯(lián)合經(jīng)肝動(dòng)脈介入栓塞化療和全身化療治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者臨床療效比較*

葉 璇，張 鵬

在臨床上，結(jié)直腸癌患者多容易出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，多數(shù)情況下不能采用手術(shù)切除治療，而經(jīng)全身化療治療的患者，其生存期并不能得到延長[1，2]。經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞化療（TACE）在輔助治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者方面具有一定的臨床效果，但仍存在很多需要解決的問題[3，4]。微波消融術(shù)或射頻消融術(shù)具有可重復(fù)操作、創(chuàng)傷小、消融腫瘤快等特點(diǎn)，能有效延長患者的生存期[5，6]。我們采用微波消融聯(lián)合TACE或全身化療治療了結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，現(xiàn)將臨床療效分析、報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年6月～2015年6月我科收治的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者90例，男47例，女43例；年齡25～70歲，平均年齡（53.8±7.3）歲。彩超診斷肝內(nèi)腫瘤個(gè)數(shù)為（3.0±1.2）個(gè)，直徑為（3.2±1.0）cm。納入患者為在進(jìn)行結(jié)直腸癌手術(shù)后發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移、無法再次進(jìn)行手術(shù)、肝功能Child-Pugh B級(jí)或A級(jí)、肝內(nèi)腫瘤少于6個(gè)、無其他部位腫瘤轉(zhuǎn)移者。Child-Pugh B級(jí)66例和A級(jí)24例。將患者分成兩組，兩組在性別和年齡及腫瘤數(shù)目、腫瘤大小、肝功能Child-Pugh分級(jí)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施，患者給出知情同意書。

1.2 治療方法 在對(duì)照組，實(shí)施全身化療，其化療方案為應(yīng)用奧沙利鉑130 mg/m2，溶于0.5%葡萄糖溶液500 mL中，靜脈滴注，d1/q3w，卡培他濱1.5 g口服，bid，d1～14/q3w。共進(jìn)行6個(gè)周期；在觀察組，采用微波消融術(shù)聯(lián)合TACE治療。在實(shí)施TACE時(shí)，選擇藥物主要有奧沙利鉑50 mg/m2、氟尿嘧啶500 mg/m2、表阿霉素20 mg/m2和碘化油乳化劑。在實(shí)施TACE后2 d，根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行微波消融治療，使用南京億高微波系統(tǒng)工程有限公司生產(chǎn)的ECO-100C冷循環(huán)微波刀，微波發(fā)射頻率為（2450±50）mHz，輸出功率為0～100 w，微波天線有效長度為100～180 mm，外徑為14～20 G，尖端為長圓錐形，采用水循環(huán)冷卻系統(tǒng)降低天線表面溫度。在超聲引導(dǎo)下，行原位經(jīng)皮微波消融術(shù)，消融區(qū)為超過腫瘤周邊0.5～1.0 cm。在行微波消融治療3個(gè)月后，根據(jù)肝內(nèi)腫瘤和患者全身情況確定是否再行微波消融治療。在治療6個(gè)月后，進(jìn)行臨床療效評(píng)價(jià)，分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、疾病穩(wěn)定（SD）和疾病進(jìn)展（PD）。

1.3 觀察指標(biāo) 使用流式細(xì)胞儀（美國Beckman Coulter公司）檢測(cè)患者外周血CD8+、CD4+和CD3+細(xì)胞百分比，計(jì)算CD4+/CD8+細(xì)胞比值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用x2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床治療效果比較 在治療6個(gè)月末，行影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，觀察組患者臨床治療有效率顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 兩組臨床應(yīng)答率（%）比較

2.2 典型患者腹部MRI表現(xiàn) 見圖1、圖2。

2.3 兩組外周血淋巴細(xì)胞亞群變化比較 治療前，兩組患者外周血 CD8+、CD4+和 CD3+細(xì)胞及CD4+/CD8+比值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組外周血CD8+、CD4+和CD3+細(xì)胞百分比及CD4+/CD8+比值的改善顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05，表 2）。

2.4 兩組患者預(yù)后情況比較 對(duì)照組患者平均生存時(shí)間為（16.0±5.2）個(gè)月，顯著短于觀察組的（29.1±8.4）個(gè)月（t=8.895，P＜0.001）。

3 討論

結(jié)直腸癌是臨床上較為常見的消化道惡性腫瘤，有著較高的發(fā)病率和死亡率。我國腫瘤研究統(tǒng)計(jì)顯示，在過去十年里結(jié)直腸癌的發(fā)病率一直呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，其死亡率和發(fā)病率達(dá)到我國惡性腫瘤的第三位[7]。在臨床上，手術(shù)治療是治療結(jié)直腸癌的首選手段，而輔助化療能夠提高手術(shù)效果，延長患者的生存期[8]。結(jié)直腸患者在接受結(jié)直腸癌切除手術(shù)后肝轉(zhuǎn)移發(fā)生率較高，甚至存在結(jié)直腸癌復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。臨床上，治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的方法主要包括全身化療、手術(shù)切除治療、經(jīng)肝動(dòng)脈介入栓塞化療、射頻消融術(shù)以及微波消融術(shù)等不同方案[9]。

圖1 轉(zhuǎn)移性肝癌患者腹部MRI表現(xiàn) 治療前，BBEPI顯示肝右葉轉(zhuǎn)移瘤，T1 in-phase示轉(zhuǎn)移瘤周邊可見較高環(huán)狀信號(hào)影，ART顯示病變周圍片狀強(qiáng)化

圖2 轉(zhuǎn)移性肝癌患者腹部MRI表現(xiàn) 治療后，BBEPI顯示轉(zhuǎn)移瘤幾乎消失，T1同相位顯示腫瘤與周圍水腫區(qū)分界不清，ART顯示動(dòng)脈期腫瘤及周圍區(qū)域輕微強(qiáng)化

表2 兩組外周血淋巴細(xì)胞亞群（%，±s）變化比較

表2 兩組外周血淋巴細(xì)胞亞群（%，±s）變化比較

與對(duì)照組比，①P＜0.01

例數(shù) CD8+ CD4+ CD3+ CD4+/CD8+比值對(duì)照組 治療前 45 18.8±2.6 32.9±5.2 45.3±7.5 1.8±0.4治療后 18.9±2.5 33.2±5.3 45.9±7.8 1.7±0.3觀察組 治療前 45 19.0±2.7 33.0±5.3 45.2±7.2 1.7±0.4治療后 15.3±2.1① 40.0±5.6① 60.1±9.6① 2.6±0.7①

臨床上，早期也有應(yīng)用全身化療治療直結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的嘗試[10]。本研究采用奧沙利鉑聯(lián)合卡培他濱方案（XELOX）治療。奧沙利鉑為第三代鉑化合物，能夠有效抗癌細(xì)胞增殖，對(duì)氟尿嘧啶耐藥的結(jié)腸癌患者接受奧沙利鉑治療后，仍有著較好的臨床治療效果[11]。卡培他濱是新型5-氟尿嘧啶前體類藥物，能夠被腫瘤細(xì)胞選擇性激活，對(duì)細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)合成形成干擾，進(jìn)而抑制腫瘤細(xì)胞的分裂增殖，最大程度地發(fā)揮抗腫瘤活性。相關(guān)研究表明，在服用卡培他濱后，74%結(jié)直腸癌患者出現(xiàn)腫瘤部分或全部緩解，而腹瀉、中性粒細(xì)胞減少、惡心等不良反應(yīng)發(fā)生率較少[12，13]。但有資料顯示，XELOX化療方案不會(huì)對(duì)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者的肝功能造成損害，但是在治療過程中毒副反應(yīng)的總是存在的，由于治療時(shí)間較長等因素的影響，一些患者往往會(huì)放棄化療，造成整體生存期不長[14]。近年來，介入栓塞化療以及微波消融術(shù)在肝轉(zhuǎn)移患者的治療中有著較為廣泛的應(yīng)用。其中，介入栓塞化療主要是通過肝動(dòng)脈將化療藥物灌注到病灶部位，同時(shí)輔以栓塞劑注射，能夠造成腫瘤血管栓塞，使化療藥物得到延緩釋放，促進(jìn)局部抗腫瘤效果的提高[15]。但是，介入栓塞化療受到門靜脈及肝動(dòng)脈雙重血供的影響，單純的介入栓塞化療效果并不理想，且多次進(jìn)行介入栓塞化療可能會(huì)造成患者腎功能損害[16]。對(duì)此，需要增加其他治療方法進(jìn)行干預(yù)。微波消融術(shù)在臨床治療中有著精確消融、可重復(fù)操作以及創(chuàng)傷小等特點(diǎn)，但由于肝組織擁有豐富血管，實(shí)施單純的微波消融治療會(huì)帶走熱量，對(duì)臨床治療效果造成不良的影響[17，18]。鑒于這兩種治療方法存在各自的優(yōu)勢(shì)和不足，有人建議將兩種治療方法進(jìn)行聯(lián)合，可提高療效。相關(guān)研究證實(shí)，介入栓塞化療聯(lián)合微波消融治療能夠有效抑制肝癌的進(jìn)展和轉(zhuǎn)移，促進(jìn)患者生存質(zhì)量的提高，同時(shí)延長患者生存期[19]。我們采取在經(jīng)肝動(dòng)脈介入栓塞化療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合微波消融治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合治療相比單純的全身化療患者，其臨床治療有效率更高，與宗迎迎等[20]的研究結(jié)果相似。我們認(rèn)為介入化療能夠減少腫瘤組織的血液供應(yīng)，同時(shí)通過微波消融可以將熱量在腫瘤組織處集中，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞死亡，提高了治療效果。人體的免疫功能對(duì)腫瘤的發(fā)生、生長和轉(zhuǎn)移等發(fā)揮著非常重要的作用[21]。在本次研究中我們發(fā)現(xiàn)，在介入化療的基礎(chǔ)上進(jìn)行微波消融治療患者，外周血的CD3+、CD4+細(xì)胞百分比和CD4+/CD8+比值有顯著的上升，而CD8+細(xì)胞百分比有明顯下降，表明患者在治療后其免疫功能得到了改善，能夠促進(jìn)疾病向好的方面轉(zhuǎn)歸。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)相對(duì)于單純?nèi)砘煻裕诮槿牖煹幕A(chǔ)上實(shí)施微波消融治療，患者具有良好的預(yù)后，能夠延長結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者生存期，與艾冬梅等[22]觀察的結(jié)果一致。

綜上所述，采取介入栓塞化療和微波消融術(shù)治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者具有一定的臨床治療效果，有效促進(jìn)了患者的細(xì)胞免疫功能，延長了患者的生存期。但本研究納入患者缺乏臨床分期和病理學(xué)分型資料，可能帶來選擇偏倚。未進(jìn)行介入栓塞化療和微波消融術(shù)治療的患者也可能存在一些疾病以外的因素，可能影響了療效的評(píng)估。