釓塞酸二鈉增強MR與增強CT診斷肝臟局灶性病變效能對比研究*

馬茜，張帥，苗紅，趙新光，田詩云

肝臟病變的定位和定性診斷對于臨床制定合理的治療方案至關重要[1]。近年來，CT和MRI技術的發展在很大程度上提高了肝臟占位性病變的檢出率。為進一步提高診斷效能，部分肝臟特異性對比劑開始在臨床上得到應用。釓塞酸二鈉是一種新型MRI對比劑，能夠被正常肝細胞攝取[2]。由于釓塞酸二鈉能夠積聚于正常肝實質和有功能肝細胞的局灶性病變部位，而無功能肝臟病變呈低信號，因此有利于肝臟良惡性病變的鑒別[3，4]。國內外研究發現，在肝臟病變的診斷方面，釓塞酸二鈉增強MR相對于增強 CT檢查更具優勢[5]。本研究采用釓塞酸二鈉增強 MR和增強 CT掃描檢查了47例肝局灶性病變患者，旨在比較兩種檢查方法的臨床診斷效能，現將研究結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年6月～2017年6月本院診治的肝臟局灶性病變患者47例，男性29例，女性18例；年齡 35～77歲，平均年齡（57.8±6.4）歲。納入病例均行釓塞酸二鈉增強 MR和增強 CT檢查，且兩項檢查時間間隔≤2周，所有病變均經肝穿刺活檢檢查證實。排除標準：（1）存在MRI檢查禁忌證；（2）行MRI和CT檢查前4周內接受過全身或局部治療；（3）在注射釓塞酸二鈉2周內使用過肝臟特異性造影劑；（4）影像學檢查提示為典型肝血管瘤和肝囊腫患者。患者簽署知情同意書，本研究獲得醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 檢查方法 使用美國GE公司Discovery CT 750 HD掃描儀，行平掃和三期增強掃描，參數設定：120 kV，80 mA。應用非離子型造影劑碘佛醇（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20113430）。使用美國 GE公司 Discovery MR 750 3.0T掃描儀。參數設定：TE為75 ms，TR為2～3呼吸周期，層間距為1 mm，層厚為6 mm，矩陣352×352，FOV 36 cm×36 cm。應用釓塞酸二鈉（普美顯，德國Bayer Vital GmbH，批準文號：H20150175）0.1 mL·kg-1，以速率 2.0 mL/s經肘靜脈團注，再以生理鹽水20 m L注射。采用獨立盲法行影像學圖像分析，由3名不知曉病理學檢查結果的放射科醫生對CT和MRI檢查圖像進行分析。以5分制[6]對病變作出評估：0分（無病變）、1分（確定良性）、2分（可能良性）、3分（可能惡性）、4分（確定惡性）。

1.3 分析方法 對有或無釓塞酸二鈉肝膽期增強MRI圖像和增強CT圖像進行三者間對比分析，即觀察無肝膽期釓塞酸二鈉增強 MRI、增強 CT和有肝膽期釓塞酸二鈉增強 MRI三種檢查方法的診斷效能。相關定義[7，8]：真陽性（TP）：金標準確診為惡性病變，影像學分析判斷為惡性病變（3分/4分）；假陽性（FP）：金標準確診為良性病變，影像學分析判斷為惡性病變（3分/4分）；真陰性（TN）：金標準確診為良性病變，影像學分析判斷為非惡性病變（0分/1分/2分）；假陰性（FN）：金標準確診為惡性病變，影像學分析判斷為非惡性病變（0分/1分/2分）。診斷敏感度=TP/（TP+FN），診斷特異度=TN/（TN+FP），診斷準確度=（TP+TN）/（TP+FP+TN+FN）。

1.4 統計學處理 應用SPSS 22.0統計學軟件處理數據，計數資料以（%）表示，采用x2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 典型病例診斷情況 患者女，39歲。影像學體檢發現肝內占位性病變，經肝穿刺活檢檢查證實為局灶性結節性增生（圖1）。

圖1 肝局灶性結節性增生患者腹部MRI表現

2.2 肝臟病變分類情況 在47例肝臟存在局灶性病變患者中，病變大小為0.7～6.2 cm，平均（2.1±0.8）cm。經組織病理學檢查診斷為惡性27例，良性20例；在惡性病變中，發現膽管細胞癌15例，膽管囊腺癌1例，結腸癌肝轉移8例，直腸癌肝轉移3例；在良性病變中，肝血管瘤5例，局灶性結節性增生8例，肝硬化結節4例，脂肪瘤2例，腺瘤1例。

2.3 有肝膽期釓塞酸二鈉增強MR檢查診斷情況 有肝膽期釓塞酸二鈉增強MR檢查診斷情況見表1。

2.4 無肝膽期釓塞酸二鈉增強 MR檢查診斷情況見表2。

表1 有肝膽期釓塞酸二鈉增強MR檢查診斷結果[n（%）]

表2 無肝膽期釓塞酸二鈉增強 MR診斷結果[n（%）]

2.5 增強 CT檢查診斷情況 見表3。

表3 增強 CT檢查診斷結果[n（%）]

2.6 三種檢查方法診斷效能比較 見表4。

表4 三種檢查方法診斷效能（%）比較

3 討論

肝臟局灶性病變作為臨床常見病變，包括肝臟轉移瘤、原發性肝癌、良性腫瘤等各類良惡性病變。研究表示，提高影像學檢查的診斷效能有利于臨床鑒別良惡性病變的性質，幫助臨床醫生制定和實施合理的治療方案[9，10]。釓塞酸二鈉是釓（gadolinium，Gd+）和 EOB-DTPA（ethoxybenzyl diethylenetriamine pentaacetic acid）螯合物的二鈉鹽，其在Gd+-DTPA結構中增加了乙氧基苯甲基（ethoxybenzyl，EOB）而得以生成[11]。釓塞酸二鈉不僅具備類似于普通造影對比劑的生物學特性，而且能夠經膽色素轉運系統達到肝細胞內，再經肝細胞膽道面膜上的多耐藥蛋白載體進入膽道系統[12，13]。因此，在肝膽期成像中，由于正常肝實質細胞攝取對比劑得到強化，但在正常肝細胞受損、缺失或減少、肝細胞功能減退等情況下，病變部位不攝取對比劑或攝取偏少而表現為低信號或稍低信號，進而能夠提供病變的診斷信息，有利于實現對病變性質的有效評估。

對于增強 CT與釓塞酸二鈉增強MR在肝臟病變診斷中的應用，Bttcher J er al[14]經研究發現，釓塞酸二鈉增強MR診斷的靈敏度為86.8%，特異度為94.4%，準確度為90.4%，而增強 CT診斷的靈敏度為66.2%，特異度為79.0%，準確度為72.3%，前者診斷效能顯著高于后者。另有研究表明，采用增強CT與釓塞酸二鈉增強MR檢查臨床診斷肝臟局灶性病變的效能比較，差異無統計學意義[15]。對于上述研究結果存在的差異，分析可能與納入的肝臟良惡性病變種類和病變的大小等不同有關。釓塞酸二鈉增強MR既可反映病變的血供情況，又可反映肝內細胞的功能狀態，進而有利于提高診斷肝臟局灶性病變的準確性[16，17]。以局灶性結節性增生為例，對于這種常見的肝內良性腫瘤，在T1WI和T2WI中多表現為接近正常肝實質信號，增強掃描強化明顯，并存在中心瘢痕區延遲強化。國外研究表明，68%局灶性結節性增生在肝膽期掃描表現為高信號，28.9%表現為等信號[18]。另有研究顯示，在59例局灶性結節性增生患者在對比劑注射后20 min時獲取的肝膽期圖像發現，局灶性結節性增生大部分表現為相對于正常肝實質的等信號或高信號[19]，其中等信號表現可能與病變內存在正常膽管或肝細胞有關，而高信號表現可能與肝實質內大膽管與小膽管未連通而造成造影劑殘留有關[20，21]。有人分析了有或無肝膽期釓塞酸二鈉增強 MRI與增強 CT診斷55例肝臟灶性病變時發現，有肝膽期釓塞酸二鈉增強MRI診斷的靈敏度、特異度和準確度均顯著高于無肝膽期釓塞酸二鈉增強 MRI或增強CT檢查[22]。回顧性分析32例肝臟局灶性病變患者的臨床資料以比較MRI與CT的臨床診斷價值時發現，釓塞酸二鈉增強MRI診斷肝臟病變較增強CT的診斷效果更佳，其診斷的敏感性和特異性分別為86.5%和90.9%，ROC曲線下面積為0.855，而CT診斷的敏感性和特異性則分別為63.6%和54.5%，其ROC曲線下面積為0.532[23]。研究表明，對于早期肝細胞癌和異型增生性結節，采用有肝膽期釓塞酸二鈉增強MRI診斷的靈敏度較高[24]。本研究數據顯示，有肝膽期釓塞酸二鈉增強MRI、無肝膽期釓塞酸二鈉增強MRI和增強CT診斷的敏感度（88.9%）、特異度（80.0%）和準確度（85.1%）均顯著高于無肝膽期釓塞酸二鈉增強MRI（63.0%、60.0%和61.7%）或增強 CT檢查（51.9%、45.0%和48.9%），差異有統計學意義，與上述研究結果一致，提示采用有肝膽期釓塞酸二鈉增強 MR檢查對肝臟局灶性病變更具診斷價值。

綜上所述，采用有肝膽期釓塞酸二鈉增強 MR檢查，可提高對肝臟局灶性病變的臨床診斷效能，相比無肝膽期釓塞酸二鈉增強 MR或增強 CT檢查更具優勢。