前瞻性研究四種出血事件評估標準評估慢加急性肝衰竭患者出血事件*

于旭彤，蔣秀華，祁婷婷，何欽俊，周福元，陳永鵬，文維群，陳金軍

我國慢性肝病患者數量龐大，部分患者進展至慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic liver failure，ACLF）后，短期預后差，病死率高[1]。凝血功能指標異常在ACLF患者中普遍存在[2]。ACLF患者存在“抗凝”與“促凝”因子不平衡，甚至“促凝”因子占主導地位[3，4]。然而，常用的實驗室指標不能反映或預測臨床出血或血栓事件發生情況。2012年肝衰竭診治指南將出血傾向作為ACLF分期診斷標準之一[5]。目前，有臨床研究描述了肝衰竭患者的出血事件[6，7]，但對代表出血傾向的微小出血事件的前瞻性觀察研究較少，并且在臨床實踐中，缺乏針對肝病患者出血事件評估的標準。本研究根據目前已成熟應用于抗血小板藥物副作用監測的出血事件的評估標準[8-11]，分析了ACLF患者包括微小出血在內的出血事件發生率以及不同出血評估標準的實用性，分析了出血與疾病的嚴重程度和預后的關系。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2017年6月1日～2017年8月1日南方醫院感染內科肝病中心收治的在慢性肝病基礎上出現嚴重急性加重[12]患者，入組標準：（1）臨床診斷為慢性乙型肝炎、酒精性肝病和自身免疫性肝?。唬?）血清總膽紅素 ＞3 ULN（51 μmol/L）或丙氨酸氨基轉移酶＞10 ULN（男性400 U/L，女性300 U/L）。排除標準為：（1）年齡小于18歲或大于80歲；（2）合并其他影響膽紅素代謝或凝血功能的疾??；（3）4周內服用過抗凝藥物、血漿輸注、血漿置換；（4）惡性腫瘤；（5）既往接受脾臟切除術（包括斷流或栓塞術）或經頸靜脈肝內門體分流術、肝移植患者；（6）妊娠；（7）慢性心肺功能不全、慢性腎功能不全或昏迷。按肝臟疾病的嚴重程度分為三組：非慢加急性肝衰竭組（non-ACLF），即未達到亞太肝病學會（Asian Pacific Association for the Study of the Liver，APASL）發布的 ACLF 診斷標準[13]；APASLACLF組，即達到APASL-ACLF診斷標準但未達到歐洲肝病學會（European Association for the Study of the Liver，EASL）發布的 ACLF 診斷標準；EASLACLF組，即達到EASL-ACLF診斷標準[14]。本研究通過南方醫科大學南方醫院醫學倫理委員會審查（倫理號：NEFC-2017-097）。

1.2 出血事件定義與觀察 采用四種出血事件評估方法評估出血事件，包括心肌梗死溶栓標準（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）[8]、開通閉塞冠狀動脈策略的全球性研究標準（global use of strategies to open coronary arteries，GUSTO）[11]、出血學術研究會標準（bleeding academic research consortium，BARC）[9]和出血學術研究會標準（international society on thrombosis and haemostasis，ISTH）[11，15]。觀察患者在院期間和隨訪90 d出血事件和全因死亡情況。評估包括（1）問診：有無鼻衄、咯血、牙齦出血、結膜出血、皮下瘀斑、皮膚出血點、肉眼血尿、血便等；（2）體格檢查：四肢、胸部、腹部、結膜和口腔黏膜出血點或瘀斑；（3）查閱檢驗報告和醫療文書：實驗室檢查、輔助檢查、輸血記錄等；（4）應用 TIMI、ISTH、GUSTO、BARC 出血事件定義標準綜合評估。主要研究終點為28 d病死率，次要終點為90 d病死率。通過電話隨訪或醫療文書記錄，確定最終結局。

1.3 數據統計分析 應用SPSS 21.0（SPSS Inc，Chicago，IL，USA）對數據進行分析，計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析（one-way ANOVA），計數資料以百分率表示，組間比較采用x2檢驗。應用Kaplan-Meier生存分析及受試者工作特征曲線（ROC）評估四種出血評分與臨床終點的關系，采用MedCalc 17.9（MedCalc Software，Belgium）對 ROC曲線下面積（the area under the ROC curve，AUC）進行配對Z檢驗，采用Log Rank檢驗進行生存分析，P＜0.05為有統計學差異。

2 結果

2.1 一般資料 104例患者進入研究，10例患者被排除：服用抗凝藥物（n=3），診斷肝惡性腫瘤（n=1），診斷膽汁淤積性肝病（n=4），無觀察數據（n=2）。最終94例患者納入本研究，其中1例患者缺失28 d結局結果，2例患者缺失90 d結局結果。

2.2 三組患者基線資料 三組患者在病因、入院肝性腦病、血紅蛋白、血肌酐、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶水平等差別無統計學意義（P＞0.05）；三組年齡、終末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）評分、慢性肝衰竭器官衰竭評分（chronic liver failure consortium organ failure，CLIF-COFs）[16]、28 d病死率、90 d病死率、白細胞、血清膽紅素、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、部分凝血酶原時間（activated partial prothrombin time，APTT）、國際標準化比值（prothrombin time international ratio，INR）、D-D二聚體、血小板等方面的差異有統計學意義（P＜0.05，表 1、表 2）。

表1 三組基線資料（%，±s）比較

表1 三組基線資料（%，±s）比較

Non-ACLF（n=56） APASL-ACLF（n=26） EASL-ACLF（n=12） P值年齡（歲） 38.8±11.3 45.9±12.3 41.6±11.8 0.021病因 0.412乙型肝炎 43（76.8） 20（76.9） 7（58.3）乙肝合并酒精性肝病 6（10.7） 2（7.7） 4（33.3）酒精性肝病 4（7.1） 2（7.7） 1（8.3）自身免疫性肝病 3（5.4） 2（7.7） 0（0.0）入院肝性腦病 1（1.8） 1（3.8） 2（16.7） 0.363 MELD 評分 12.4±6.4 21.1±5.2 27.7±3.9 0.000 CLIF-COFs 6.6±0.9 8.3±0.7 10.0±0.7 0.000 28 d 死亡 1（1.8） 3（11.5） 3（25.0） 0.013 90 d 死亡 1（1.8） 5（19.2） 7（58.3） 0.000

表2 三組入院實驗室指標（±s）比較

表2 三組入院實驗室指標（±s）比較

Non-ACLF（n=56） APASL-ACLF（n=26） EASL-ACLF（n=12） P值血紅蛋白（g/L） 127.2±21.1 119.7±19.4 113.0±24.1 0.067白細胞數（×109/L） 5.8±1.8 7.3±3.7 8.5±4.3 0.004谷丙轉氨酶（U/L） 547.9±558.0 290.3±343.5 476.3±530.7 0.105谷草轉氨酶(U/L） 351.2±431.2 232.5±229.0 302.7±283.0 0.402血清總膽紅素（μmol/L） 111.9±123.2 323.1±145.7 480.3±132.8 0.000 PT（s） 15.5±4.4 22.1±3.4 33.2±23.4 0.000肌酐((μmol/L) 74.0±22.6 68.4±18.3 68.5±33.2 0.529 INR 1.4±0.3 2.0±0.3 3.0±0.8 0.000血小板(×109/L) 150.7±74.0 108.4±42.5 94.8±46.5 0.003 D- 二聚體（mg/L） 1.4±4.0 3.6±2.9 4.4±2.1 0.013 APTT（s） 40.0±10.7 63.8±16.0 80.6±23.4 0.000

2.3 四種出血事件評分標準發現的出血事件 根據四種評分標準，共有57.6%患者在院期間曾發生不同程度的出血事件（圖1A），而在42.4%患者未觀察到出血事件。根據BARC標準，Type 1、Type 2、Type 3、Type 4和Type 5出血事件發生率分別為52.1%、4.3%、2.1%、0.0%和1.1%；根據TIMI標準，Minimal、Minor和Major出血事件發生率分別為57.4%、1.1%和 1.1%；根據 GUSTO標準，Mild、Moderate和Severer出血事件發生率分別為56.4%、2.1%和1.1%；按ISTH評分標準，Minor、NMCR和Major出血事件發生率分別為47.9%、6.4%和5.3%。不同評分標準發現的微小出血發生率均為最高，ISTH評分標準對大出血事件的預測能力最強。最常見的出血部位為穿刺瘀斑（52/94）、自發性皮膚瘀斑（9/94）、鼻衄（8/94）、口腔出血（6/94）、皮膚出血點（4/94）、消化道出血（4/94）、顱內出血（1/94）；致死性的出血事件發生率為1/94；Non-ACLF組出血發生率為41.1%，顯著低于APASL-ACLF組和EASL-ACLF 組的 76.9%和 100.0%（P＜0.05，表 3）。發生出血事件患者與未發生出血事件患者有關指標的比較見表4和表5。

2.4 血紅蛋白下降與出血事件發生的關系 患者28 d血紅蛋白下降程度與出血事件發生無顯著性相關（圖1B），發生出血事件患者與未發生出血事件患者血紅蛋白下降程度無統計學差異（P=0.185）。在11例血紅蛋白下降大于30 g/L的患者，其中2例未觀察到任何出血事件，6例僅觀察到皮膚瘀斑/出血點，1例出現消化道出血，1例顱內出血。

2.5 應用四種出血事件評分評判生存的ROC曲線分析 按不同出血評分標準對患者進行分組，運用Kaplan-Meier生存分析比較各組患者的生存情況（圖2 A～D）。無出血事件者90 d生存率為100%，ISTH評分對生存時間具有較好的區分能力，而輕微、中度和重度出血患者的中位生存時間分別為83.9 d、62.2 d和15.2 d；GUSTO評分為輕微、中度和重度出血患者的中位生存時間分別為80.1 d、12.5 d 和 13.0 d；TIMI評分為極輕微、輕微和大出血患者的中位生存時間分別為79.0 d、4.0 d和13.0 d；BARC評分為1型、2型、3型和5型患者的中位生存時間分別為81.4 d、19.0 d、12.5 d和13.0 d。經Logrank檢驗，四種評分預測90 d生存率存在顯著性差異（P＜0.05）。BARC標準、TIMI標準和GUSTO標準預判短期生存的AUC分別為0.880（95%CI：0.747～1.000）、0.801（95%CI：0.653～0.94）和 0.841（95%CI：0.697～0.984），顯著低于 ISTH 標準的 0.95（95%CI：0.861～1.000，P＜0.05，圖 2E）。按照ISTH評分標準，55例（58.5%）患者在住院期間觀察到小出血事件，非-ACLF組小出血事件發生率為41.1%，顯著低于APASL-ACLF組或EASL-ACLF組的76.9%和100.0%（P=0.000，圖2F）。按照ISTH評分標準，5例(5.3%）患者在住院期間觀察到大出血事件，非ACLF組大出血事件發生率為1.8%，與APASL-ACLF組或EASL-ACLF組的11.5%和8.3%無顯著性相差（P=0.165）。

表3 各組出血事件發生率（%）

圖1 出血事件發生情況

表4 出血與未出血人群有關指標（%,±s）比較

表4 出血與未出血人群有關指標（%,±s）比較

無出血（n=39） 出血（n=55） P值年齡（歲） 36.2±10.1 45.5±11.4 0.000男性 84.6 80.0 0.567乙型肝炎 89.8 85.4 0.726 28 d死亡 0.0 13.0 0.019 90 d死亡 0.0 24.5 0.001

表5 出血與未出血人群實驗室指標（±s）比較

表5 出血與未出血人群實驗室指標（±s）比較

無出血（n=39） 出血（n=55） P值PT（s） 15.8±4.9 22.3±8.0 0.000 APTT（s） 43.6±17.0 57.6±21.5 0.001 INR 1.4±0.4 2.0±0.7 0.000血小板（×109/L） 157.3±77.9 113.9±52.3 0.004白細胞計數（×109/L） 157.3±77.9 113.9±52.3 0.593 D-D二聚體（mg/L） 1.1±1.6 3.4±4.4 0.002肌酐（μmol/L） 72.9±20.0 70.9±25.4 0.700谷丙轉氨酶（U/L） 472.8±465.7 463.8±546.1 0.880谷草轉氨酶（U/L） 305.3±367.1 317.0±373.8 0.933總膽紅素（μmol/L） 137.4±138.2 274.0±199.6 0.000

圖2 出血事件評分與預后的關系

3 討論

ACLF患者常見穿刺部位皮膚瘀斑等小出血事件。有研究描述了肝衰竭患者出血事件及其與預后的關系[7]，但目前尚無應用標準的出血評估標準評估肝病患者出血事件及其預后的報道。多種出血事件評分標準已被廣泛用于行冠脈支架術后抗凝治療[15，16]的評估。本研究觀察到ACLF患者出血包括皮膚瘀斑、皮膚出血點、口腔出血、鼻腔出血、消化道出血和顱內出血，其中最常見的為穿刺點皮膚瘀斑。

TIMI評分標準主要通過血紅蛋白的下降程度區分出血事件的嚴重程度。在肝病患者，膽紅素的升高等多種原因會引起血紅蛋白下降[17，18]。GUSTO標準通過紅細胞輸注及是否導致血流動力學紊亂定義出血事件的嚴重程度。87%患者在輸注紅細胞后并未出血[7]。GUSTO標準對慢性肝病急性加重患者臨床出血事件的區分能力較低。BARC標準對出血的等級劃分更為細致，在冠脈介入術后患者的出血事件評估中有更好的臨床實用性[16]。ISTH評分標準描述了多種黏膜出血情況。應用四種評分標準作為判斷患者短期死亡風險時，ISTH評分具有最大的ROC曲線下面積。根據ISTH標準判斷，達到EASL-ACLF患者出血事件較多，小出血事件更是達到100%。