恩替卡韋治療慢性乙型肝炎合并非酒精性脂肪性肝病患者療效及其對(duì)肝組織脂肪變的影響*

黃嬌鳳，林蘇，王明芳，黃映芳，熊美連，朱月永

近年來，慢性乙型肝炎（CHB）合并非酒精性脂肪性肝病（nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD）的患病率逐漸增多，但HBV感染與NALFD發(fā)生之間的關(guān)系目前仍然不明確。有研究認(rèn)為，CHB患者合并NAFLD只與代謝因素有關(guān)[1，2]，但也有人認(rèn)為，HBV X蛋白能夠誘導(dǎo)脂肪肝的發(fā)生[3，4]。既往多數(shù)研究主要集中在脂肪肝對(duì)抗病毒治療的影響，而抗病毒治療后對(duì)脂肪肝有什么影響相關(guān)研究卻甚少。如果能夠證明在乙型肝炎病情被控制后能夠改變脂肪肝的嚴(yán)重程度，當(dāng)然也是一舉兩得的獲益。由于診斷脂肪肝的金標(biāo)準(zhǔn)為肝臟穿刺，而反復(fù)肝穿刺在臨床上難以實(shí)現(xiàn)。磁共振質(zhì)子波普成像（1H-proton magnetic resonance spectroscopy，1H-MRS）和受控衰減參數(shù)（controlled attenuation parameter，CAP）是目前無創(chuàng)測(cè)定肝脂肪含量的新方法。有研究表明1H-MRS評(píng)估肝脂肪含量的靈敏度和特異度均高于CAP，因此1H-MRS對(duì)肝臟脂肪變性的診斷最接近于肝組織病理學(xué)檢查[5-7]。本研究通過比較25例CHB患者接受恩替卡韋治療前后各指標(biāo)及1H-MRS檢查結(jié)果的變化，進(jìn)一步探討了抗病毒治療對(duì)CHB患者NALFD的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究為前瞻性隊(duì)列研究，已通過福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者入組時(shí)簽署知情同意書。研究納入2012年～2013年住院的CHB合并NALFD患者，CHB的診斷符合2010年中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的《慢性乙型肝炎防治指南》[8]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。NAFLD的診斷參照2006中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)制定的《非酒精性脂肪性肝病診療指南》[10]。排除標(biāo)準(zhǔn)：已應(yīng)用其它抗病毒藥物治療的CHB患者、酒精、藥物、毒物、代謝、自身免疫或其他嗜肝病毒感染所致肝功能損害者，排除妊娠期或哺乳期婦女。

1.2 治療方法 給予恩替卡韋（博路定，中美上海施貴寶制藥有限公司）0.5 mg口服，1次/d，治療觀察96 w。

1.3 人體學(xué)指標(biāo)測(cè)定 訓(xùn)練一名專業(yè)醫(yī)師測(cè)量人體學(xué)指標(biāo)，主要包括身高、體質(zhì)量、腰圍和臀圍，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI=體質(zhì)量/身高2）和腰臀比（腰臀比=腰圍/臀圍）。腰圍在肋骨下緣和髂前上棘中點(diǎn)水平測(cè)量，臀圍在股骨粗隆水平面測(cè)量。

1.4 生活方式調(diào)查 采用自行設(shè)計(jì)的健康問卷調(diào)查表調(diào)查，問卷內(nèi)容是基于臨床實(shí)踐并結(jié)合閱讀文獻(xiàn)基礎(chǔ)上反復(fù)修訂而成，由統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查人員進(jìn)行面對(duì)面調(diào)查。內(nèi)容包括：性別、年齡、飲食、運(yùn)動(dòng)、吸煙、飲酒、既往疾病史等。問卷指標(biāo)量化原則：吸煙：經(jīng)常（＞20支 /d）=2，偶爾（0～20 支 /d）=1，從不 =0；飲酒：經(jīng)常（乙醇攝入量≥140 g/w）=2，偶爾（140＞乙醇攝入量≥70g/w）=1，從不或少量（乙醇攝入量＜70g/w）；運(yùn)動(dòng)：經(jīng)常（＞3次 /w）=2，偶爾（0～3 次 /w）=1，從不 =0；零食：經(jīng)常 =2，不經(jīng)常 =1，偶爾 =0；睡前加餐：經(jīng)常=2，偶爾=1，從不=0；高脂飲食：經(jīng)常=2，不經(jīng)常 =1，偶爾 =0；每日主食量：（＞5 兩）=2，（3～5 兩）=1，（＜2 兩）=0；三餐分配 =2，兩餐 =1，一餐 =0；進(jìn)食快慢：（＞15 min/餐）=0，（10～5 min/餐）=1，（＜10 min/餐）=2。

1.5 臨床檢測(cè)與檢查 采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清HBV標(biāo)志物（美國(guó)雅培公司i2000免疫分析儀及其配套試劑）；采用PCR法定量測(cè)定血清HBV DNA（羅氏 Light Cycler 480檢測(cè)儀，深圳匹基生物工程股份有限公司試劑盒，檢測(cè)靈敏度為500 IU/mL）；采用羅氏公司檢測(cè)盒及P800全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血生化指標(biāo)。

1.6 1H-MRS檢查 使用SIEMENS MAGNETOM Verio 3.0 T磁共振成像儀，16通道體部相控陣線圈，應(yīng)用呼吸門控技術(shù)[9]。禁食大于4 h，以減少胃腸蠕動(dòng)產(chǎn)生的偽影對(duì)影像的影響。掃描前，行呼吸訓(xùn)練。掃描序列主要有：快速自旋回波橫斷面、三維定位相掃描、冠狀面和矢狀面T2WI和單體素點(diǎn)分辨選擇波譜。根據(jù)T2WI圖像，把感興趣區(qū)（region of interest，ROI）放在肝右葉兩個(gè)不同的部位，挑選實(shí)質(zhì)較多的部分，但避開病灶、大血管和大膽管。對(duì)同一部位的ROI采集2次，一次有水抑制，一次無水抑制。在全部MRI掃面前，均行手動(dòng)勻場(chǎng)調(diào)節(jié)和自動(dòng)預(yù)掃描。采集的原始數(shù)據(jù)在后臺(tái)自帶軟件包處理，得到水和脂類物質(zhì)等在波譜中的位置。通過抑制水序列的脂峰下面積（Al）/無抑制水序列的水峰下面積（Aw）×100%獲得脂水比（lipid-water ratio，LWR）。

1.7 肝穿刺活檢 患者簽署知情同意書。在彩超引導(dǎo)下，使用日本日醫(yī)有限公司提供的16 G Tru-cut活檢針進(jìn)行快速穿刺，組織標(biāo)本長(zhǎng)度大于2 cm，用10%甲醛溶液固定，石蠟包埋，行HE、Masson和網(wǎng)織纖維染色，由兩名病理科醫(yī)生進(jìn)行獨(dú)立診斷。參照2010年發(fā)布的《慢性乙型肝炎防治指南》[8]的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行肝組織炎癥分級(jí)（G）和纖維化分期（S），同時(shí)參照2006中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)制定的《非酒精性脂肪性肝病診療指南》[10]行肝脂肪變性程度判定，即F0為肝細(xì)胞脂肪 變＜5%；F1為肝細(xì)胞脂肪變?cè)?%～30%；F2為肝細(xì)胞脂肪變性在31%～50%；F3為肝細(xì)胞脂肪變?cè)?1%～75%；F4為肝細(xì)胞脂肪變?cè)?5%以上。肝細(xì)胞脂肪變?cè)贔1以上者診斷為非酒精性脂肪性肝病。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以率表示，分別采用配對(duì)t檢驗(yàn)、方差分析和x2檢驗(yàn)。P＜0.05被認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般特征 在25例CHB患者中，男20例，女5例；平均年齡（42.96±8.03）歲。經(jīng)肝組織病理學(xué)檢查，肝脂肪變性≥F1者16例（64.0%）。經(jīng)肝組織病理學(xué)檢查診斷的不同肝脂肪變患者M(jìn)RS檢測(cè)獲得的 LWR 有顯著差異（P＜0.001，表1、圖1）。

2.2 治療前后各指標(biāo)的變化 在治療96 w，21例（84.0%）患者達(dá)到完全病毒學(xué)應(yīng)答（HBV DNA＜500IU/ml），4例未達(dá)到病毒學(xué)應(yīng)答者中1例為原發(fā)性無應(yīng)答（后期加用阿德福韋酯），另外3例為依從性差自行停藥。16例CHB合并脂肪肝患者血清HBsAg、HBV DNA 和 TG 水平明顯降低（P＜0.05），9例未合并脂肪肝患者血清 HBsAg、HBeAg、HBV DNA、GGT、TCH水平顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表 2）。

表1 不同肝脂肪變患者LWR（±s）比較

表1 不同肝脂肪變患者LWR（±s）比較

病理學(xué)脂肪變 例數(shù)（%） LWR F0 9（36.0） 0.93±0.45 F1 5（20.0） 1.93±1.59 F2 8（32.0） 5.70±4.05 F3 2（8.0） 12.45±2.87 F4 1（4.9） 16.07

圖1 肝組織病理學(xué)表現(xiàn) （HE，100）

2.3 抗病毒治療對(duì)脂肪肝的影響 根據(jù)治療前后LWR差值將25例CHB患者分成3組（參考LWR差值標(biāo)準(zhǔn)差確定組距）：LWR差值＜-2.0%為脂肪肝變重組，-2.0%≤LWR差值＜2.0%為脂肪肝不變組，LWR差值≥2.0%為脂肪肝改善組。結(jié)果發(fā)現(xiàn)除腰臀比變化大（P＜0.05）外，其余指標(biāo)變化的差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表 3）。

2.4 生活方式對(duì)脂肪肝的影響 25例患者生活習(xí)慣得分見表4，分析發(fā)現(xiàn)每日主食量對(duì)脂肪肝的影響比較大（P＜0.05），即每日主食量大者會(huì)加重脂肪肝，其他生活方式未顯示出對(duì)脂肪肝有有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響（P＞0.05，資料未列出）。

表2 CHB合并脂肪肝與未合并脂肪肝患者各指標(biāo)（±s）變化的比較

表2 CHB合并脂肪肝與未合并脂肪肝患者各指標(biāo)（±s）變化的比較

合并脂肪肝（n=16） P 未合并脂肪肝（n=9） P治療前 治療后 治療前 治療后BMI（kg/m2）25.6±2.2 25.5±2.7 0.77 21.2±2.1 21.2±1.2 0.87腰臀比 0.9±0.1 0.9±0.1 0.64 0.9±0.2 0.9±0.2 0.9 TBIL（μmol/l） 15.4±11.3 16.0±8.5 0.59 78.2±122.0 19.0±14.6 0.15 ALT（U/L） 96.4±116.1 51.1±36.8 0.13 349.1±554.1 37.1±15.3 0.13 AST（U/L） 51.1±33.8 40.4±20.7 0.19 216.2±268.4 32.8±9.4 0.08 GGT（U/L） 72.6±84.7 41.9±21.2 0.13 113.6±88.7 42.2±35.2 0.006 TCH（mmol/l） 5.1±1.0 4.7±0.4 0.13 4.9±0.9 4.2±0.6 0.02 TG（mmol/l） 1.7±1.0 1.2±0.4 0.03 1.3±0.3 1.1±0.3 0.09 LDL-C（mmol/l） 3.3±0.8 3.1±0.6 0.29 3.1±0.9 2.8±0.6 0.21 HDL-C（mmol/l） 1.7±1.2 1.7±2.0 0.32 0.9±0.5 1.0±0.4 0.18 UA（μmol/l） 372.1±113.9 379.7±112.7 0.23 335.6±105.0 359.1±84.1 0.3 GLU（mmol/l） 5.1±1.3 5.6±0.3 0.08 5.4±1.3 5.3±0.3 0.97 HBsAg（lgIU/ml） 3.8±0.5 3.3±0.6 0.0001 3.8±0.6 3.3±0.4 0.009 HBeAg（lgIU/m l） 0.8±1.6 0.5±1.4 0.09 2.3±1.0 0.9±1.2 0.003 HBV DNA（lgIU/ml） 5.5±1.7 3.3±1.2 0.002 6.3±2.2 2.7±0.1 0.001 LWR（%） 6.0±5.2 8.7±9.7 0.15 0.9±0.4 1.4±0.8 0.21

表3 三組患者各指標(biāo)差值（±s）比較

表3 三組患者各指標(biāo)差值（±s）比較

變重組（n=8） 不變組（n=13） 改善組（n=4） F P HBV DNA（lgIU/ml） 3.27±2.05 2.66±2.38 1.50±2.79 0.76 0.48 HBsAg（lgIU/ml） 0.61±0.51 0.42±0.40 0.56±0.16 0.61 0.55 HBeAg（lgIU/m l） 0.90±1.15 0.76±0.93 0.11±0.26 0.99 0.39 BMI（kg/m2）0.13±1.24-0.25±1.24 0.81±1.18 1.18 0.32腰臀比 -0.002±0.02 -0.05±0.02 0.05±0.05 5.80 0.01 TCH（mmol/l） 0.02±0.65 0.65±0.69 -0.73±1.05 2.41 0.11 TG（mmol/l） 0.56±1.03 0.17±0.28 0.52±0.46 1.06 0.36 LDL-C（mmol/l） -0.16±0.45 0.36±0.60 0.38±0.53 2.57 0.10 HDL-C（mmol/l） -0.07±0.18 -0.09±0.31 -2.08±4.09 2.87 0.08 UA（μmmol/l） -12.08±29.48 -16.15±54.57 -6.88±12.28 0.07 0.93 GLU（mmol/l） -0.19±1.27 -0.14±1.29 0.97±0.16 0.78 0.47

表4 不同習(xí)慣得分患者占比（%）

3 討論

目前，無創(chuàng)評(píng)估脂肪肝的方法主要有1H-MRS檢測(cè)和受控衰減參數(shù)，而1H-MRS代替肝穿刺病理學(xué)診斷肝脂肪變性準(zhǔn)確性更高、更靈敏[6，7，11]。本研究發(fā)現(xiàn)1H-MRS檢查獲得的LWR能較準(zhǔn)確地判斷肝脂肪變性，與既往研究報(bào)道一致[7]。盡管部分文獻(xiàn)認(rèn)為 LWR＞5.8%可診斷脂肪肝[12，13]，然而本研究以肝穿刺為金標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)LWR＞1.92%即可診斷F1以上的脂肪肝，與曹代榮等[14]報(bào)道相符。

大約29.6%CHB患者存在不同程度的脂肪肝[15]，而本組CHB合并NAFLD達(dá)64.0%[116，17]。CHB合并NAFLD患者肝脂肪變性的嚴(yán)重性與肝纖維化呈正相關(guān)，且脂肪變性加重亦伴隨著肝纖維化的進(jìn)展[18-20]。有研究認(rèn)為肝脂肪變性影響抗病毒治療CHB患者的療效[21]，可能與脂肪變性導(dǎo)致藥物與細(xì)胞的有效接觸面積下降有關(guān)。另一方面，抗HBV治療是否能夠改善NAFLD，目前相關(guān)研究甚少。我們應(yīng)用恩替卡韋抗病毒治療，大多數(shù)患者獲得病毒學(xué)應(yīng)答，而脂肪肝并沒有獲得同樣的改善，說明核苷類抗病毒治療對(duì)于肝脂肪變性似乎并無顯著的影響。本研究發(fā)現(xiàn)，脂肪肝改善的患者存在腰臀比下降，提示脂肪肝的改善與人體學(xué)參數(shù)的變化關(guān)系更大。

我們研究的優(yōu)點(diǎn)主要有，屬于前瞻性隊(duì)列研究，研究方向新穎，抗病毒治療對(duì)NAFLD的影響目前尚無文獻(xiàn)報(bào)道。本研究也存在一些不足，如研究納入病例數(shù)過少、單純應(yīng)用1H-MRS評(píng)估NAFLD不能區(qū)分脂肪性肝炎與單純性脂肪肝，也無法分辨肝纖維化的嚴(yán)重程度。