微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡與后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療高齡輸尿管上段結(jié)石對(duì)比研究

羅宗唐

輸尿管上段結(jié)石是一種常見臨床疾病，以絞痛、血尿?yàn)橹饕R床癥狀，易引起尿路梗阻及感染，甚至危及患者生命。臨床上為避免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，多采用手術(shù)方式取出飲食調(diào)節(jié)后無法緩解的輸尿管結(jié)石[1]。但由于高齡患者常并發(fā)多種內(nèi)科疾病，加之輸尿管上段結(jié)石位置特殊，將促使結(jié)石清除的困難程度進(jìn)一步增加。目前后腹腔鏡輸尿管切開術(shù)、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是治療該病的常用方法，其中微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)雖然具有一定的取石效果，但其在擊碎結(jié)石過程中可造成管壁上有結(jié)石碎片嵌頓，甚至部分結(jié)石反流入腎[2]。而后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)可減少操作孔數(shù)目，還可處理輸尿管彎曲及狹窄情況，獲得較好的效果[3]。基于此，本研究對(duì)我院90例輸尿管上段結(jié)石患者進(jìn)一步展開研究，旨在探討后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療高齡輸尿管上段結(jié)石的效果，為治療方案的選擇提供依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2016年11月至2018年2月在我院接受治療的90例高齡輸尿管上段結(jié)石患者為研究對(duì)象，根據(jù)抽簽順序分為對(duì)照組(45例)和實(shí)驗(yàn)組(45例)。對(duì)照組男29例，女16例；年齡70～89歲，平均年齡(76.82±3.31)歲；合并癥：呼吸系統(tǒng)疾病5例，心血管病15例，糖尿病18例，高血壓25例；腎積水程度：輕度9例，中度24例，重度12例。實(shí)驗(yàn)組男30例，女15例；年齡70～90歲，平均年齡(76.85±3.34)歲；合并癥：呼吸系統(tǒng)疾病6例，心血管病16例，糖尿病17例，高血壓23例；腎積水程度：輕度10例，中度22例，重度13例。對(duì)比兩組年齡、性別等一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可對(duì)比性。本研究已通過我院倫理委員會(huì)審核，且所選研究對(duì)象均自愿簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)臨床表現(xiàn)及相關(guān)影像學(xué)表現(xiàn)檢查確診，并無輸尿管遠(yuǎn)端狹窄者。②年齡≥70歲。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①腎腫瘤、腎結(jié)石者。②合并先天性心臟病者。③嚴(yán)重肝腎功能不全者。④并發(fā)出血性疾病者。

1.3 方法 對(duì)照組采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)治療：氣管插管全麻后，患者截石位，在輸尿管鏡下將F5輸尿?qū)Ч苤萌胄g(shù)側(cè)，建立人工腎積液。之后改為俯臥位，在B超下建立F18經(jīng)皮腎通道，明確輸尿管上段結(jié)石位置后，使用氣壓彈道碎石機(jī)將結(jié)石擊碎并取出，留置D-J管和經(jīng)皮腎造瘺管。實(shí)驗(yàn)組予后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療：氣管插管全麻后，取健側(cè)臥位，做1 cm橫行切口于腋前線及髂嵴上緣2 cm交界處，鈍性分離腰背筋膜，至腹膜后間隙停止。插入針管注氣，維持氣腹壓力為14 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，分別作2 cm切口于肋緣下線和腋后線、腋前線的交點(diǎn)處，探頭置入對(duì)結(jié)石位置進(jìn)行觀察，將輸尿管切開，完整取出結(jié)石，將D-J管留置并實(shí)施間斷縫合，腹膜后引流管留置。兩組術(shù)后均接受抗感染治療，復(fù)查超聲及腹部平片檢查，詳細(xì)記錄結(jié)石情況。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)：記錄兩組術(shù)中指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、術(shù)中血紅蛋白下降)及術(shù)后指標(biāo)(術(shù)后血尿持續(xù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間)。②應(yīng)激反應(yīng)：分別于術(shù)前及術(shù)后3 d采集患者空腹肘靜脈血3 mL，靜置30 min后，離心處理(3 000 r/min)10 min，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定Cor、IL-6及CRP水平。③并發(fā)癥情況及結(jié)石清除率：記錄兩組并發(fā)癥(感染、皮下氣腫等)，并統(tǒng)計(jì)術(shù)后結(jié)石清除率 (術(shù)后復(fù)查超聲和腹部平片顯示，不存在直徑≥0.4 cm殘石)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用(±s)表示，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用X2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較 實(shí)驗(yàn)組術(shù)中血紅蛋白下降低于對(duì)照組，術(shù)后血尿持續(xù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間較對(duì)照組少，手術(shù)時(shí)間較長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表1)。

2.2 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)比較 兩組術(shù)后3 d時(shí)Cor、IL-6及CRP水平均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；實(shí)驗(yàn)組術(shù)后3 d時(shí)Cor、IL-6及CRP水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表2)。

2.3 兩組患者結(jié)石清除率及并發(fā)癥發(fā)生率比較與對(duì)照組比較，實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率較低，結(jié)石清除率較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，表3)。

表1 兩組患者術(shù)中術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者術(shù)中術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)中血紅蛋白下降/(g·L-1)術(shù)后血尿持續(xù)時(shí)間/d 下床活動(dòng)時(shí)間/d 住院時(shí)間/d對(duì)照組 45 56.93±9.61 0.72±0.23 3.64±1.34 4.32±1.24 5.46±1.72實(shí)驗(yàn)組 45 99.81±6.21 0.43±0.12 0.92±0.41 0.93±0.36 3.65±0.92 t值 25.140 7.499 13.021 17.612 6.225 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表2 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)比較(±s)

表2 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)比較(±s)

注：與同組術(shù)前對(duì)比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) Cor/(ng·mL-1) IL-6/(ng·L-1) CRP/(mg·L-1)術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d對(duì)照組 45 198.63±9.21 263.06±9.67* 1.31±0.40 25.83±5.67* 2.57±1.03 46.26±6.63*實(shí)驗(yàn)組 45 201.73±9.81 231.52±9.34* 1.26±0.38 17.13±4.43* 2.81±1.25 30.34±5.46*t值 1.546 15.738 0.608 8.111 0.994 12.434 P值 0.126 0.000 0.545 0.000 0.323 0.000

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率及結(jié)石清除率比較[n(%)]

3 討論

輸尿管結(jié)石具有發(fā)病率高、危害大等特點(diǎn)，其中輸尿管上段結(jié)石為常見的輸尿管結(jié)石類型，將對(duì)患者身體健康造成嚴(yán)重影響。而隨著近些年微創(chuàng)技術(shù)、高效碎石器及新型腔鏡的發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)在輸尿管上段結(jié)石治療中已得到廣泛推廣，其中后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)及微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)最為常見，且均有一定的治療效果[4-5]。但因高齡輸尿管上段結(jié)石患者結(jié)石位置的特殊性，手術(shù)清除結(jié)石較為困難，故選擇一種合適的手術(shù)方式顯得尤為重要。

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是目前常用的微創(chuàng)手術(shù)方式，療效確切，但其存在術(shù)中出血量多、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長等問題。而本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間長于對(duì)照組，術(shù)中血紅蛋白下降、術(shù)后血尿持續(xù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間均較少，表明后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)可有效減少術(shù)中出血量，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。后腹腔鏡輸尿管取石術(shù)在直視下完成手術(shù)操作，可避免分離血管密集區(qū)域，進(jìn)而有效減少損傷周圍組織，減少術(shù)中血紅蛋白；同時(shí)該術(shù)式可減輕損傷肌肉及神經(jīng)，有助于恢復(fù)腸道，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間[6-7]。機(jī)體受外界刺激產(chǎn)生的非特異性生理反應(yīng)即為應(yīng)激反應(yīng)，可通過相關(guān)內(nèi)分泌激素水平變化對(duì)應(yīng)激反應(yīng)程度進(jìn)行反映，而過度創(chuàng)傷將使患者術(shù)后長期處于分解消耗狀態(tài)，對(duì)創(chuàng)面及手術(shù)部位的康復(fù)愈合造成影響，特別是對(duì)于高齡患者影響更為嚴(yán)重[8]。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后3 d時(shí)Cor、IL-6及CRP水平有所升高，但實(shí)驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組，證實(shí)后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)可有效減輕患者應(yīng)激反應(yīng)。分析其原因?yàn)槲?chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)操作過程中需將結(jié)石擊碎，造成輸尿管壁有結(jié)石碎片嵌頓，加之其為保持視野清晰和將碎石沖出體外需行快速灌注沖洗，造成腎內(nèi)壓升高，且血液中有結(jié)石或尿液中的細(xì)菌或毒素進(jìn)入，造成菌血癥或膿毒血癥風(fēng)險(xiǎn)增加，進(jìn)而增加機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)[9-10]。

在手術(shù)治療輸卵管上段結(jié)石中并發(fā)癥是無法避免的問題。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率及結(jié)石清除率均明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)可提高結(jié)石清除效果，安全性較好。究其原因?yàn)槲?chuàng)經(jīng)皮腎取石術(shù)中需將通道擴(kuò)張，易損傷腎實(shí)質(zhì)，而術(shù)中持續(xù)生理鹽水沖擊將增加術(shù)中大出血及感染性休克等不良事件風(fēng)險(xiǎn)，加之少部分擊碎的結(jié)石將反流至腎內(nèi)，產(chǎn)生腎內(nèi)殘留，將對(duì)結(jié)石清除率造成影響。而后腹腔鏡輸尿管切開取石可完整取出結(jié)石，防止結(jié)石殘留，促使結(jié)石清除率進(jìn)一步提高；同時(shí)該術(shù)式無需反復(fù)灌洗，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[11]。但需要注意的是，后腹腔鏡輸尿管取石術(shù)需將輸尿管切開，破壞了輸尿管的完整性，形成尿漏和切口處瘢痕產(chǎn)生輸尿管狹窄[12]。

綜上所述，后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)可減輕高齡輸尿管上段結(jié)石患者應(yīng)激反應(yīng)，提高結(jié)石清除效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。