綜合消腫理療聯(lián)合邁之靈片治療下肢淋巴水腫的效果分析

郭金奎 辛慶鋒

下肢淋巴水腫(lower-limb lymphedema，LLL)在接受盆腔淋巴結(jié)清掃和/或腹股溝淋巴結(jié)切除的婦科惡性腫瘤患者中發(fā)生率超過20%，與手術(shù)治療時(shí)盆腔淋巴結(jié)或腹股溝淋巴結(jié)切除導(dǎo)致淋巴液生成和重吸收動(dòng)態(tài)平衡紊亂密切相關(guān)[1]。LLL對(duì)患者肢體功能、日常生活、生活質(zhì)量和心理健康均可產(chǎn)生負(fù)面影響[2]。目前針對(duì)LLL主要的干預(yù)措施包括藥物消腫治療(drug decongestive therapy，DDT)和綜合消腫理療(complex decongestive physiotherapy，CDP)。文獻(xiàn)報(bào)道顯示[3-4]：DDT和CDP單用均能有效改善LLL患者的下肢體積(lower-limb volume，LLV)，但DDT和CDP的作用機(jī)制不同，兩者聯(lián)合應(yīng)用是否優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用值得我們探究。本研究采用LLV、生活質(zhì)量、癌癥相關(guān)疲勞(cancer related fatigue，CRF)和情緒狀態(tài)等為觀察指標(biāo)，對(duì)DDT和CDP單用或聯(lián)合應(yīng)用在婦科惡性腫瘤術(shù)后LLL患者中的臨床效果進(jìn)行了對(duì)比和分析?，F(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2015年8月至2017年8月收治的63例婦科惡性腫瘤術(shù)后LLL患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①婦科惡性腫瘤淋巴結(jié)切除史，結(jié)合臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查確診LLL；年齡20～80歲；能夠配合參加CDP程序。②排除合并蜂窩織炎、深靜脈血栓形成、肺動(dòng)脈栓塞、嚴(yán)重動(dòng)脈瘤和嚴(yán)重心臟病等的患者。③征得患者書面簽字同意，醫(yī)院倫理委員會(huì)通過。依據(jù)治療措施不同分為DDT組、CDP組、DDT＋CDP組，每組各21例。DDT組：年齡35～67歲，平均年齡(51.85±9.26)歲，宮頸癌16例，子宮內(nèi)膜癌3例，卵巢癌2例，淋巴水腫平均病程(6.48±4.02)個(gè)月；CDP組：年齡36～66歲，平均年齡(50.73±8.75)歲，宮頸癌15例，子宮內(nèi)膜癌3例，卵巢癌2例，輸卵管癌1例，淋巴水腫平均病程(6.05±4.63)個(gè)月；DDT+CDP組：年齡35～69歲，平均年齡(51.21±8.16)歲，宮頸癌15例，子宮內(nèi)膜癌3例，卵巢癌2例，外陰癌1例，淋巴水腫平均病程(6.29±4.77)個(gè)月。各組間一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法 DDT組：入組后給予邁之靈片(德國禮達(dá)大藥廠生產(chǎn)，批注文號(hào)：Z20140002，規(guī)格：0.15 g×40片/盒)，每日早、晚各2片，口服，療程4周，同時(shí)下床活動(dòng)時(shí)給予彈力襪壓迫下自主安排適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)方式和運(yùn)動(dòng)量。

CDP組：每一位患者均參與20次CDP程序，即每周參與5 d，共4周。CDP程序包括：①皮膚護(hù)理，注意皮膚清潔、干燥、完整性，合理使用潤膚劑等。②手法淋巴引流，參照Nakao等[5]報(bào)道的淋巴引流順序，采用臥位下肢抬高15～20 cm，手掌沿淺表淋巴管走形由遠(yuǎn)端向近端環(huán)狀旋轉(zhuǎn)按摩推進(jìn)，誘導(dǎo)淋巴液流動(dòng)并將其送至新的流入口淋巴結(jié)。③壓迫治療，采用定制的彈性襪使得壓縮力保持40～50 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)且患者不出現(xiàn)疼痛和麻木等癥狀，并注意避免衣服褶皺可能造成皮膚損傷。在患者活動(dòng)前穿戴，在睡覺或有疼痛時(shí)解除，保持每天壓迫治療時(shí)間大于12 h。④壓迫下主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，是指患者在穿戴彈力襪或繃帶壓迫下運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度設(shè)定為下肢的最大延伸肌肉力量的5%作為基線。首先患者在床上仰臥位雙下肢抬起進(jìn)行模仿踩腳踏車和患肢外展后屈等拉伸運(yùn)動(dòng)，依據(jù)個(gè)體情況分次進(jìn)行，總時(shí)長15～30 min。然后患者穿戴彈力襪或繃帶壓迫下下床運(yùn)動(dòng)，如散步或騎自行車等有氧運(yùn)動(dòng)，依據(jù)個(gè)體情況時(shí)長15～30 min。

DDT＋CDP組：將DDT和CDP組的干預(yù)程序同時(shí)進(jìn)行，療程4周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 下肢體積 分別于干預(yù)前和干預(yù)后通過測量以下7個(gè)水平的下肢肢體周長來評(píng)估下肢體積(LLV)：膝關(guān)節(jié)中心，膝關(guān)節(jié)上30 cm、20 cm和10 cm，膝關(guān)節(jié)下30 cm、20 cm和10 cm，相當(dāng)于把下肢分為長度為10 cm的6段。采用公式計(jì)算LLV，LLVX＝h(C2＋Cc＋c2)/12π，LLVX代表每段肢體體積，C和c是每段兩端的肢體周長，h是每段的長度，6段體積相加即為總LLV。然后計(jì)算水腫減少值(edema reduction value，ERV)，ERV＝治療前患側(cè)LLV－治療后患側(cè)LLV。最后計(jì)算水腫減少率(edema reduction rate，ERR)，ERR＝ERV/(治療前患側(cè)LLV－治療前健側(cè)LLV)×100%。

1.3.2 生活質(zhì)量 采用歐洲癌癥研究與治療組織生存質(zhì)量問卷(EORTC-Q30)調(diào)查各組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量。EORTC-Q30問卷是面向癌癥患者生活質(zhì)量調(diào)查的核心量表，問卷又可分為3個(gè)分量表：總體健康狀況評(píng)分量表(EORTC-Q30-GHS)、功能評(píng)分量表(EORTC-Q30-FS)和癥狀評(píng)分量表(EORTC-Q30-SS)。將各個(gè)量表的條目得分相加并除以所包括的條目數(shù)即可得到該量表的粗分(raw score，RS)，再分別按以下公式計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)化得分(standard score，SS，式中R為各領(lǐng)域或條目的得分全距)。功能領(lǐng)域：SS＝[1-(RS－1)/R]×100%；癥狀領(lǐng)域和總體健康狀況領(lǐng)域：SS＝[(RS－1)/R]×100%。

1.3.3 癌癥相關(guān)疲勞 采用簡易疲勞量表(The Brief Fatigue Inventory，BFI)評(píng)估患者疲勞的嚴(yán)重程度及其在個(gè)人生活中所造成的干擾。BFI量表共包括9個(gè)問題，每個(gè)問題采用視覺模擬法評(píng)分，即在一條直線上以0～10數(shù)字代表“沒有”到“最嚴(yán)重”或“無影響”到“完全影響”的等級(jí)。這9個(gè)問題的平均得分被用作疲勞程度總分，按分?jǐn)?shù)區(qū)間1～3、4～6和7～10分被分為輕度疲勞、中度疲勞和重度疲勞。

1.3.4 情緒狀態(tài) 采用中文版貝克抑郁量表第2版(Beck Depression Inventory-Ⅱ，BDI-Ⅱ)評(píng)估患者的抑郁情緒狀態(tài)。BDI-Ⅱ量表包括21個(gè)問題，這些問題涉及情緒、行為變化和軀體癥狀。每個(gè)問題分為4個(gè)等級(jí)，分別用0～3分表示，分?jǐn)?shù)越高抑郁越嚴(yán)重。21個(gè)問題評(píng)分的總和即為BDI-Ⅱ量表總分，0～13分為無抑郁，14～19分為輕度抑郁，20～28分為中度抑郁，29～63分為重度抑郁。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料用(±s)表示，計(jì)數(shù)資料以率表示。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，對(duì)干預(yù)前后和組間差異進(jìn)行比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者干預(yù)前后水腫程度比較(表1) 各干預(yù)組干預(yù)后患側(cè)LLV均較干預(yù)前明顯減少，干預(yù)前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；DDT＋CDP組ERV和ERR均明顯高于DDT組和CDP組，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。CDP組ERV和ERR高于DDT組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 三組患者干預(yù)前后水腫程度比較(±s)

表1 三組患者干預(yù)前后水腫程度比較(±s)

注：與DDT組比較，*P＜0.05；與CDP組比較，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 干預(yù)前健側(cè)LLV/mL 干預(yù)前患側(cè)LLV/mL 干預(yù)后患側(cè)LLV/mL ERV/mL ERR/%DDT組 21 5 816.8±398.3 7 685.6±429.4 6 759.4±359.5 934.4±88.6 49.9 CDP組 21 5 745.5±427.2 7 746.3±397.7 6 375.6±386.4 1 368.6±127.3* 68.3*DDT＋CDP 21 5 714.4±434.6 7 714.1±445.3 6 027.7±376.2 1 688.3±107.5*# 84.4*#

2.2 三組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分、疲勞和抑郁情況比較(表2) 各干預(yù)組干預(yù)后生活質(zhì)量調(diào)查問卷的EORTC-Q30-FS、EORTC-Q30-SS和EORTC-Q30-GHS評(píng)分均較干預(yù)前明顯改善，前后比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；DDT＋CDP組干預(yù)后同DDT組和CDP組干預(yù)后比較，生活質(zhì)量各分量表評(píng)分改善更加明顯，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。各組患者干預(yù)后BFI和BDI-Ⅱ評(píng)分均較干預(yù)前明顯降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；且DDT＋CDP組干預(yù)后BFI和BDI-Ⅱ評(píng)分均分別低于DDT組和CDP組干預(yù)后評(píng)分，組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 三組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量量表評(píng)分組間比較(±s) 單位：分

表2 三組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量量表評(píng)分組間比較(±s) 單位：分

注：與本組干預(yù)前比較，*P＜0.05；與DDT組和CDP組干預(yù)后比較，#P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 EORTC-Q30-FS EORTC-Q30-SS EORTC-Q30-GHS BFI評(píng)分 BDI-Ⅱ評(píng)分DDT組 21 干預(yù)前 65.34±4.51 24.21±4.54 56.82±6.34 3.7±0.5 9.4±2.3干預(yù)后 68.89±6.01* 21.04±4.06* 64.35±7.52* 3.3±0.4* 7.9±1.5*CDP組 21 干預(yù)前 64.28±8.64 23.97±3.53 56.17±6.84 3.8±0.6 9.7±1.7干預(yù)后 70.15±7.28* 19.23±3.07* 71.41±7.26* 2.9±0.3* 7.4±1.2*DDT＋CDP組 21 干預(yù)前 65.31±6.59 23.34±4.72 55.77±5.26 3.7±0.6 9.5±1.8干預(yù)后 74.51±5.64*# 16.46±3.82*# 78.82±7.33*# 2.5±0.3*# 6.4±1.1*#

3 討論

乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫和婦科惡性腫瘤術(shù)后LLL是臨床最常見的繼發(fā)性淋巴水腫類型。既往研究表明，婦科惡性腫瘤術(shù)后患者一旦形成LLL，則會(huì)給患者帶來各種各樣的問題，包括肢體外觀異常、感覺異常、肢體力量和運(yùn)動(dòng)功能下降甚至喪失、神經(jīng)病理性疼痛、疲勞感、心理和精神困擾，并增加患者反復(fù)感染的風(fēng)險(xiǎn)，使患者的生活質(zhì)量進(jìn)一步顯著惡化[6-7]。除此之外，LLL作為一種進(jìn)展性和慢性的術(shù)后并發(fā)癥，一旦形成則臨床治療非常棘手。LLL最基礎(chǔ)的治療目標(biāo)就是盡力減輕患肢水腫程度，即消減患側(cè)LLV。目前，臨床證實(shí)有效的保守治療措施有DDT和CDP，前者代表藥物為邁之靈片。趙剛等[3]研究顯示：邁之靈有效成分七葉皂甙不但能降低淋巴系統(tǒng)的負(fù)荷，還可以改善淋巴及其瓣膜的功能，從而促進(jìn)淋巴水腫的消退。CDP療法治療淋巴水腫已被醫(yī)學(xué)界公認(rèn)為是治療各期淋巴水腫的基礎(chǔ)方法。本研究結(jié)果表明：DDT＋CDP組ERV和ERR明顯高于DDT組和CDP組，組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，提示DDT和CDP聯(lián)合干預(yù)措施能夠最大程度減輕患肢水腫。

既往研究表明[8-9]，婦科惡性腫瘤術(shù)后合并LLL患者相較于無LLL者生活質(zhì)量較差，且隨著患側(cè)LLV的減少患者肢體功能和生活質(zhì)量均能得到改善。CRF是癌癥本身或治療引發(fā)主觀的身體、情緒或認(rèn)知的疲乏感，可對(duì)患者治療康復(fù)、日?；顒?dòng)和生活質(zhì)量均能產(chǎn)生不利影響，但在平常的臨床實(shí)踐中CRF又是一個(gè)常常被醫(yī)護(hù)人員低估或忽視的方面。婦科惡性腫瘤術(shù)后LLL患者的CRF同患者患肢腫脹、僵硬和沉重等癥狀往往同時(shí)出現(xiàn)，提示CRF可能是LLL所引起患肢組織間壓力變化的一個(gè)早期表現(xiàn)[10]。LLL作為婦科惡性腫瘤術(shù)后一個(gè)棘手的并發(fā)癥，不僅嚴(yán)重影響患者身體，而且會(huì)對(duì)患者心理健康產(chǎn)生影響，致使患者出現(xiàn)一系列消極情緒，如焦慮、抑郁、迷茫和狂躁等，甚至最終可能導(dǎo)致患者合并臨床抑郁癥或焦慮癥[11]。消極情緒反過來不但不利于下肢淋巴水腫和肢體癥狀的改善，同時(shí)嚴(yán)重?fù)p害患者生活質(zhì)量，進(jìn)而影響患者社會(huì)功能，導(dǎo)致治療依從性下降。本研究結(jié)果表明，干預(yù)后各干預(yù)組生活質(zhì)量EORTC-Q30各分量表評(píng)分、疲勞BFI量表評(píng)分和抑郁BDI-Ⅱ評(píng)分均較干預(yù)前明顯改善，且CDP＋DDT組患者上述各項(xiàng)評(píng)分較CDP組和DDT組改善更加顯著。這一結(jié)果提示我們，CDP和DDT聯(lián)合應(yīng)用能進(jìn)一步緩解癌癥相關(guān)疲勞和改善患者情緒狀態(tài)，進(jìn)而提升患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，DDT＋CDP的聯(lián)合應(yīng)用在縮減下肢水腫程度、提升患者生活質(zhì)量、緩解癌癥相關(guān)疲勞和改善患者情緒狀態(tài)等方面優(yōu)于DDT和CDP的單獨(dú)應(yīng)用，值得在LLL患者中推廣應(yīng)用。