西格列汀對血糖控制欠佳的使用胰島素患者的療效觀察

張凌 崔光淑 黃金華

摘要 目的：探討西格列汀對血糖控制欠佳的使用胰島素患者的療效。方法：收治2型糖尿病患者123例，按照隨機數字表法分為對照組、西格列汀組及胰島素組，各41例。對照組口服降糖藥聯合胰島素治療，西格列汀組在對照組基礎上加用西格列汀治療，胰島素組在對照組基礎上調整胰島素劑量。結果：治療后，與對照組相比，西格列汀組及胰島素組FBG、2hPG、HbA1c均有顯著改善（P<0.05）；西格列汀組MMBG、MPMG水平低于胰島素組（P<0.05）；胰島素組胰島素平均使用量多于對照組、西格列汀組（P<0.01）；西格列汀組低血糖發生率低于對照組、胰島素組（P<0.05）。結論：對血糖控制欠佳的胰島素使用患者，增加胰島素劑量或在原有胰島素劑量的基礎上加用西格列汀，均可以較好地控制患者的血糖水平，但加用西格列汀能夠降低患者的血糖波動幅度及低血糖事件的發生率。

關鍵詞 西格列汀；糖尿病；血糖控制欠佳；胰島素

糖尿病是一種終身性疾病，以高血糖為主要臨床特征，長期高血糖會引起各系統、組織的慢性損害和功能障礙。糖尿病患者的治療一般是按照飲食運動治療、降血糖藥物治療、胰島素治療、聯合治療的方式，循序漸進，部分患者應用多種口服降糖藥物聯合胰島素治療后仍面臨血糖不達標及低血糖風險[1]。在血糖控制不達標時，選擇增加胰島素劑量還是增加新型口服降糖藥物值得探討。對此，我院增加了新型的降糖藥物——西格列汀。西格列汀是一種二肽基肽酶4（DPP-4）抑制劑，可以通過促進葡萄糖依賴的胰島素分泌、抑制B細胞的凋亡、抑制胰高糖素分泌、抑制胃腸蠕動、增加飽腹感等多種途徑，達到降低血糖的目的[2]。現將西格列汀應用于血糖控制欠佳的使用胰島素患者中，對患者的血糖的控制有明顯的效果，報告如下。

資料與方法

2015年7月-2016年7月收治2型糖尿病患者123例，所有患者按照隨機數字表法分為對照組、西格列汀組及胰島素組，各41例。西格列汀組男23例，女18例；年齡49～67歲，平均（53.7±3.1）歲；病程3～18年，平均（9.4±0.8）年。對照組男21例，女20例；年齡48～68歲，平均（54.1±3.6）歲；病程4～ 19年，平均（10.1±1.3）年。胰島素組男22例，女19例；年齡51～69歲，平均（53.1±2.7）歲；病程2～17年，平均（9.1±0.6）年。組間一般資料進行比較，差異無統計學意義（P>0.05），能夠進行對照研究。

納入標準：①符合糖尿病的診斷標準；②應用門冬胰島素30注射液（諾和銳30）餐前皮下注射；③胰島素總量>30 U/d以上；④糖化血紅蛋白（HbA1c）≥7%；⑤同意加入試驗，簽署知情同意書。

排除標準：①有嚴重肝、腎、心功能不全者；②腫瘤患者；③糖尿病急性并發癥者；④有感染、手術等應激患者；⑤拒絕加入試驗者。

方法：3組患者均進行糖尿病健康宣教，使患者了解糖尿病的相關知識，依據患者的實際情況選擇合適的個性化的飲食運動方案，教會患者自我血糖監測（SMBG）和胰島素皮下注射的使用方法，并進行以下治療方案，所有患者在治療期間均定期進行血糖監測。①對照組口服降糖藥聯合胰島素治療：口服二甲雙胍等降糖藥物，門冬胰島素30注射液（諾和銳30）餐前皮下注射，總量>30 U/d。②胰島素組在對照組的基礎上依據患者的血糖情況進行胰島素劑量的調整。③西格列汀組在對照組的基礎上加用西格列汀治療：磷酸西格列汀片（捷諾維）口服，1片/次，1次/d，如血糖偏低（<4.4mmol/L），減少胰島素劑量。

觀察指標：觀察治療3個月后，3組患者的空腹血糖（FBC）、餐后2h血糖（2hPG）、HhA1c及血糖的波動情況一最高血糖及最低血糖之間的差值（△MMBC）、全天平均餐后最高血糖（MPMG）。記錄患者的胰島素使用量及低血糖情況，毛細血管血糖水平≤3.9mmol/L[3]。

統計學方法：應用統計學軟件ssPs18.0，多組間計量資料（x±s）比較采用方差分析，兩組間比較采用f檢驗；多組間計數資料率（%）比較采用秩和檢驗，兩組間比較采用X2檢驗。P<0.05提示差異有統計學意義。

結果

治療前后FBG、2hPG、HhA1c、MMBG、MPMG水平比較：治療前，3組患者的FBG、2hPG、HhA1c△MMBG、MPMG水平差異均無統計學意義（P>0.05）。經過治療后，與對照組相比，西格列汀組及胰島素組的FBG、2hPG、HhA1c均有顯著改善（P0.05）；西格列汀組的△MMBC、MPMC水平低于胰島素組（P<0.05），見表1。

胰島素使用量比較：胰島素組胰島素使用量平均（47.2±8.2）U，西格列汀組胰島素使用量平均（38.1±6.7）U，對照組胰島素使用量平均（37.6±5.1）U，胰島素組多于對照組、西格列汀組（P<0.01）。

低血糖情況比較：西格列汀組出現低血糖事件2例（4.9%），胰島素組出現低血糖事件9例（22.0%），對照組H{現低血糖事件6例（14.6%）；西格列汀組低血糖發生率低于對照組、胰島素組（P<0.05）。

討論

2型糖尿病主要是由于胰島B細胞功能缺陷導致的胰島素缺乏或胰島素抵抗。隨著病程的進展，患者的胰島B細胞功能逐漸衰退[4]，2型糖尿病存在“腸促胰素效應”受損，CLP-1分泌量的顯著減少及作用效應降低可能是導致2型糖尿病患者胰島素分泌缺陷的重要原因[5，6]。此時患者多采用胰島素進行治療，但并不能阻止胰島B細胞功能的進行性喪失，如二甲雙胍、阿卡波糖等口服降糖藥物聯合混合胰島素降糖，仍不能有效地控制血糖，則需加用其他降糖類藥物或增加胰島素劑量，如增加胰島素劑量，面臨低血糖風險增加，此時DPP-Ⅳ類降糖藥物給予我們一種新的選擇，以便更好地控制血糖，減少血糖的波動[7]。

西格列汀是二肽基肽酶4（DPP-4）抑制劑，其調節血糖的作用機制：抑制DPP-4酶的活性，升高內源性GLP-1和葡萄糖依賴性促胰島素分泌多肽（GLP）水平，刺激胰島B細胞分泌葡萄糖依賴性胰島素；同時抑制胰島α細胞分泌胰高糖素，協調a細胞與B細胞之間的平衡，從而調節血糖[8]。西格列汀在治療2型糖尿病時，可以協調胰島α細胞及B細胞之間的平衡狀態，達到調節血糖的目的。《中國2型糖尿病防治指南》（2010年版）指出，西格列汀可降低HbA1c0.5%～1.0%，且單獨使用不增加低血糖發生的風險。其通過多種機制降糖，尤其在已經使用胰島素的患者中，囚存在胰島素、胰高糖素分泌失調，西格列汀抑制胰高血糖素分泌的作用在降低血糖、減少血糖波動方面尤為重要。有研究發現：血糖波動是糖尿病患者血管并發癥的獨立危險因素。在降糖的過程中減少血糖波動，能夠降低血管并發癥的發生率。在本次研究中，胰島素+西格列汀組治療后△MMBG、MPMG明顯低于單用胰島素組，且低血糖發生率較低，試驗結果顯示西格列汀不僅能夠降低血糖，還能夠減少血糖波動。這是由于西格列汀是高度選擇性的DPP-4酶抑制劑，它能夠促進葡萄糖依賴性胰島素分泌，故低血糖發生率低，使血糖更加平穩下降，因此可減少血糖波動[9]。另外，有研究表明，西格列汀通過提升CLP-1分泌水平，促進B細胞增殖和分化，保護B細胞及抗凋亡作用[10]，在此類糖尿病患者中也占有重要的作用。另外西格列汀服用方便，可明顯提高患者的服藥依從性，有利于長期控制血糖水平[11]。

綜上所述，對超大劑量胰島素仍不能較好控制血糖的2型糖尿病患者來說，西格列汀作為一種新型的降糖藥，針對2型糖尿病的各個發病機制方面有效地調控血糖，可以保護胰島B細胞功能、不增加甚至減輕體重、緩解胰島素抵抗、調節胰島“細胞功能異常和GLP-1分泌缺陷、減少血糖波動、不增加低血糖風險，為血糖控制欠佳的胰島素使用患者在治療上提供了新選擇。

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