急性腦梗死患者預后與血清N端腦鈉肽前體和血壓變異性相關性的研究進展

張兆 張千 陸芳 黃芳 徐寧 覃麗娜 王一媚

摘要 腦梗死是目前臨床中最為常見的疾病之一，目前其發病率有逐年增高的趨勢。腦梗死常遺留多種并發癥，對患者的健康和生活產生嚴重的影響，甚至危及患者的生命。本文介紹急性腦梗死患者預后與血清N-端腦鈉肽前體和血壓變異性相關性的研究進展，為臨床提供探討。

關鍵詞 急性腦梗死；預后；血清N-端腦鈉肽前體

急性腦梗死早期血壓變化

近20年來缺血性腦血管病正在以平均每年8.7%的速度在不斷增長，腦血管病已經成為我國人口死亡的最主要原因。在全部腦卒中里有60%～ 80%為急性缺血性腦梗死，是臨床中最多見的腦卒中類型，由于其致殘率、病死率高，已成為人們生活中的常見疾病，更是威脅生命最嚴重的一種常見病。引起腦卒中等疾病的發病率和病死率升高的主要危險因素包括高血壓等。研究顯示有80%的急性缺血性腦梗死病患在急性期出現了高血壓反應，其目的在于增加腦組織存活的可能，保障顱內血流灌注，盡可能挽救處于邊緣狀態的缺血半暗帶腦組織。但如果急性期血壓增高過于強烈，缺血半暗帶區域灌注壓高于某特定的臨界值時.也可能會出現腦水腫加重，甚至梗死組織出血轉化等不良后果。因此，缺血性腦梗死急性期降壓時機的把握、降壓目標值等多方面問題一直是目前臨床研究的熱點。國外文獻報道，患者出現缺血性腦梗死后即使血壓控制較好，未來依然不能從中獲益，其可能原因是老年患者夜間頻繁出現低血壓事件，影響患者最終預后。王惠等則認為缺血性腦卒中早期血壓呈白發性下降趨勢；研究結果還表明腦梗死患者既往如無高血壓病史，其急性期血壓升高與腦梗死進展加重有關，而急性期血壓增高或許對于有高血壓病史的腦梗死患者發揮保護作用。中同急性缺血性卒中的降壓試驗（CATIS）納入4071例發病48h以內的腦梗死患者，所有患者被隨機納入降壓治療組和非降壓治療組，研究結果表明，患者14d的死亡率及殘疾率在降壓組和非降壓組中差異無統計學意義。盡管目前一級預防和二級預防指南中均強調降低血壓可能在降低血管事件發生風險中獲益，但急性腦梗死后血壓管理與預后之間的關系依然不明朗。因而，如何動態掌握腦梗死急性期血壓變化趨勢，從而有針對性地分層管理血壓，為患者個體化精準治療提供依據，有較大的理論及實踐意義。

動態血壓監測對急性腦梗死的臨床應用

24 h動態血壓監測（ABPM）指的是監測期間多個時間點的血壓變化情況，可以擇時、多次、連續地監測血壓變化，能客觀地反映觀察期間血壓晝夜變化規律以及波動特點。缺血性腦梗死患者急性期間血壓存在晝夜節律的改變，因此，臨床常用的隨機測量血壓或每日早晨測量血壓，并不能真實地反映患者急性期血壓波動情況。而24 h動態血壓監測囚其突出的優勢，是臨床中最佳選擇之一。血壓變化對腦梗死預后的影響是明顯的，也是臨床中可調控性最強的因素之一。盡早掌握血壓早期變化情況，擇時調控血壓，還能根據血壓狀況判斷可能的預后，利于治療方案的及時調整。

由于近年來腦梗死早期血壓逐步受到更多關注，動態血壓監測技術也得到不斷發展，在急性期血壓波動方面的研究逐步成為熱點。血壓變異性（BPV）-般使用該時間段內血壓讀數的標準差或變異系數（標準差/平均值）來表示，反映某時間段內血壓波動的程度。人體的血壓會因具體的生理和周圍環境改變而適當調整以適應機體的需要。血壓變異性可分為長時血壓變異和短時血壓變異。長時血壓變異指幾天內在家庭監測血壓數值和數星期之內的血壓變異情況即隨訪間血壓變異；短時血壓變異包括隨診期間血壓變異和24 hABPM的24 h內血壓變異。其常用指標有變異系數（CV）、標準差（SD）、獨立于均值的變異系數（VIM）等。囚血壓變異系數相對于平均血壓更能準確反映血壓變異性，目前在臨床研究中更常用。一項回顧性研究納入108例高血壓患者監測24 h動態血壓，結果表明患者的24 h BPV越大其靶器官損害越嚴重。有學者認為，高血壓患者心血管疾病的危險程度不僅與血壓升高的幅度有關，還可能與血壓的晝夜節律有比較密切關系。Okada R等將144名患者納入研究并檢查心臟和頸動脈超聲，觀察心臟射血分數、頸動脈中內膜厚度及血壓變異系數等指標，結果發現入組患者的血壓變異性與舒張功能及頸動脈粥樣硬化存在密切關系，并可能成為導致舒張功能減退和頸動脈粥樣硬化等危險因素。劉淑華等認為血壓升高是腦血管病的最重要危險因素之一，如在腦梗死急性期即能有效調控血壓，能減少腦卒中加重或復發的風險。然而，以往常用的平均血壓對心血管事件和腦卒中事件的預測能力有限。由此，腦卒中發生后的血壓變異性對腦血管產生的影響越來越受到關注。即使機體出現血壓變化，腦血管具備一定自我調節能力，若血壓改變未超過一定幅度，腦灌注壓可自行維持在相對穩定的水平。但如果超過了腦血管自我調節的代償能力，會比較容易引發腦血管病。Pringle等研究提出夜間收縮壓變異性是腦卒中的獨立危險因素，觀察老年高血壓人群中夜間收縮壓變異性，每增高5mmHg（SD），其卒中風險將增高80%。在日常臨床治療過程中不難發現，部分急性腦梗死患者盡管已給予積極治療，但病情仍出現進展性加重趨勢，除了和性別、年齡、基礎疾病多方面因素有關，還與患者早期的血壓管理有著密切關系。Rothwell PM等發現，收縮壓變異性與腦卒中風險呈正相關。即使患者之間血壓數值接近的情況下，其腦卒中風險相差卻高達12倍。但也有學者提出，住院期間腦梗死患者預后和血壓變異性之間存在相關的假設無足夠證據支持。目前關于腦梗死預后與血壓變異性的相關性仍有爭論，如不同嚴重程度、不同梗死部位的患者之間血壓變異性是否存在差異，血壓變異性能否作為腦梗死患者預后的重要預測指標。

急性腦梗死中血壓變異性與血清N-端腦鈉肽前體的變化

血壓變異性影響靶器官損害的機制包括腎素一血管緊張素一醛同酮系統（RAAS）激活、血管內皮損傷、心功能影響等。腦鈉肽（BNP）是繼心鈉肽（ANP）后的發現利鈉肽家族的又一成員，它主要來源于心室，由Sudoh等首先從豬腦分離出來并命名。BNP具有抑制促腎上腺皮質激素及交感神經遞質的釋放、拮抗RAAS、擴張血管等作用。血壓變異性增高可能導致血清BNP或N端腦鈉肽前體（NT-pro-BNP）等水平升高，換言之，血清BNP或NT-pro-BNP的變化有可能間接反映血壓變異性的變化。N一端腦鈉肽前體則是腦鈉肽前體（pro-BNp）裂解為BNP過程中剩下的氨基端無生物學活性片段，當心腔內壓力增高、心功能受損時BNP、N一端腦鈉肽前體分泌均相應增加。在血清中NT-pro BNP與BNP等比例釋放，而半衰期為BNP的6倍，由于血清NT-pro BNP更容易檢測，在臨床中得到較好應用。BNP除在心血管方面研究較多，部分學者開始關注其在神經系統方面的應用價值。國外學者認為其是腦梗死和短暫性腦缺血發作后預測死亡強有力的指標，為進一步研究BNP是否能作為預測患者住院過程中發生死亡風險的生物學指標，結果發現住院中發生死亡組BNP明顯高于存活組，從而表明血液BNP水平可以充當預測該部分患者預后的重要角色。Jensen JK等研究也得出類似結論，血漿BNP水平是預測腦梗死后6個月遠期死亡事件發生的強有力的獨立因素。腦梗死后常繼發血壓波動和心臟異常等情況，血清BNP與急性腦梗死后血壓變異性是否存在相關性。2005年Nakagawa K等分別觀察58例急性卒中患者、59例高血壓患者、44例顱內出血患者、22例房顫患者以及20名對照患者，檢查所有患者血清BNP水平，發現卒中組的血清BNP水平與人院時平均動脈壓密切相關，結論提示血清BNP水平可能與卒中后血流動力學改變密切相關。龐莉等認為BNP與NT-pro-BNP均能促進尿和尿鈉的排泄及血管擴張，具備相似的生理作用，在臨床實踐中兩者均可以作為心力衰竭的生物標志。 Kara K等認為NT-pro-BNP與BNP在心血管事件中均有密切聯系，血NT-pro-BNP在青年女性患者中預測心血管事件預后的價值高于BNP。國內學者提出，采用血清NT-pro-BNP指標與NIHSS評分系統預測急性腦梗死患者的預后，結果發現聯合兩者預測急性腦梗死患者預后的有參考價值。還有國內外學者研究認為，血清NT-pro-BNP在腦梗死病因來源甄別方面具有一定參考價值；對于隱源性卒中患者定期隨訪，患者卒中后發生房顫的風險與血Nrr_pro_BNP水平增高存在密切聯系。

目前應用血清NT-pro-BNP與血壓變異性評估急性腦梗死患者預后的臨床研究尚未見相關文獻報道。文獻報道血清NT-pro-BNP水平受24 h舒張壓血壓變異性影響較大，原發性高血壓患者的血清NT-pro-BNP水平能較好地預測其血壓變異性。觀察血清NT-pro-BNP水平變化可能間接地反映血壓變異性改變情況，而通過24 hABPM分析得到血壓變異系數，能直接反映血壓變異性。血清NT-pro-BNP與血壓變異性檢測方法簡易便利，在臨床實踐中有較高可行性，早期通過血清學指標間接了解急性腦梗死患者中發生的血壓變異性，減少高血壓引起的靶器官損害，尤其是腦梗死進展加重或腦梗死事件再發。對于聯合血清N一端腦鈉肽前體和血壓變異性對急性腦梗死患者預后的影響，值得做進一步探索性研究。