急性卒中伴吞咽困難患者序貫聯用腸內外營養的臨床研究

崔 贏，明寶紅，金 娜，胡 樂，李 璐

0 引言

腦卒中是臨床上病死率及致殘率較高的疾病之一，隨著人口老齡化的加劇，腦卒中的發病率逐年增高。急性腦卒中患者吞咽困難的發生率較高，而吞咽困難可引起營養不良、免疫功能低下、并發感染等，嚴重影響患者預后。營養不良是卒中患者預后不良的獨立危險因素[1]，合理規范的營養支持能促進卒中患者的功能恢復[2]。營養支持主要包括腸內營養與腸外營養2種方式[3]，腸內營養因更符合人體生理過程，常被推薦使用。但是單用腸內營養可能導致能量及蛋白質攝入不足，患者預后不佳[4]。腸外營養可在一定程度上改善患者的營養狀況，但易出現肝、腎功能損傷，導致電解質紊亂，誘發血糖、血脂異常等[5]。本文主要探討腸內外營養序貫聯合應用對卒中伴吞咽困難患者營養狀況及住院時間的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年1月至2018年1月就診于我院神經內科符合標準的腦卒中伴吞咽困難患者，共136例，包括急性腦梗死、腦出血患者。將患者隨機分為3組。腸內營養組45例，單用腸內營養支持；男26例，女19例，年齡52～90歲；平均NHISS評分(16.07±1.61)分。腸外營養組45例，單用腸外營養支持；男22例，女23例，年齡56～88歲；平均NHISS評分(17.13±1.91)分。序貫聯合組46組，采用腸內聯合腸外序貫營養支持；男22例，女24例,年齡60～80歲；平均NHISS評分(18.45±2.05)分。三組患者性別、年齡、NHISS評分等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。入選標準：①患者意識清楚，能夠配合完成調查問卷。②入組患者經頭CT或MRI評估符合《中國腦血管病防治指南》[6]的診斷標準。③所有患者伴有吞咽困難，洼田飲水實驗≥3級，發病時間≤2 d，患者或家屬知情同意并簽署同意書，住院時間不少于7 d。排除標準：合并嚴重的心臟、肝臟、腎臟疾病；合并精神障礙者；神志不清患者；入院前即存在感染者；研究期間應用白蛋白者；由于外傷引起腦血管意外的患者。

1.2 方法 每個患者進入病房24 h內按標準體重計算其所需的總熱量[104.5 kJ/(kg·d)]進行營養支持，腸內組采用鼻飼管以勻速、持續的方式實施腸內營養支持，初始劑量為總能量的1/4，泵注速度10 ml/h，腸內營養液的成分為能全力，每6 h對殘留量進行檢查，如果殘留量≤100 ml，則以20 ml/h進行泵注，并每天增加5～10 ml/h，直到完全滿足患者所需熱量;腸外組通過靜脈留置輸液針的方式實施腸外營養支持，輸注的營養液總量為1 200～1 800 ml，泵注速度50～80 ml/h，腸外營養液的成分主要包括中/長鏈脂肪乳注射液、復方氨基酸注射液18AA、注射用脂溶性維生素、注射用水溶性維生素;序貫組在營養支持的第1天，以鼻飼管的方式進行腸內營養支持，泵注的營養液為能全力，泵注總量300～500 ml/d，泵注速度15～20 ml/h，不足的熱量通過腸外營養方式進行補充，腸外營養支持方式同腸外組，泵注速度20～30 ml/h，直至完全滿足患者所需熱量[7]。

1.3 護理措施 ①鼻飼時床頭抬高，以防止胃內容物反流和誤吸。②開始時少量，防止鼻飼管堵塞；早晚給予口腔護理，備吸痰裝置，預防誤吸[8]。③調整靜脈輸液速度，保證適宜的液體溫度。④腦卒中患者容易出現卒中后抑郁，應根據不同患者的特點給予心理疏導。

1.4 觀察及評價指標 ①營養指標：血紅蛋白、白蛋白、左上臂三頭肌肌圍。②住院期間患者并發癥的發生，如肺部感染、消化道潰瘍、腹脹、電解質紊亂等。③患者的住院時間。

2 結果

2.1 三組患者營養狀況比較 治療前，三組患者營養狀況比較差異無統計學意義(P>0.05)。住院7 d后，三組患者各項營養指標均有下降(P<0.05)，腸內組營養指標低于腸外組、序貫組，且腸外組低于序貫組(P<0.05)。見表1。

2.2 三組患者不良反應發生情況比較 腸外組患者肺部感染、消化道潰瘍、腹脹、電解質紊亂等不良反應發生率高于腸內組、序貫組(P<0.05)，腸內組與序貫組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 三組患者治療前后營養狀況指標比較

注：*與治療前比較，P<0.05;#與腸內組比較,P<0.05;△與腸外組比較，P<0.05

表2 三組患者不良反應發生情況比較(例，%)

注：*與腸外組比較，P<0.05

2.3 三組患者住院時間比較 治療后，序貫組住院時間最短，腸內組患者住院時間為(15.32±0.51)d，較腸外組、序貫組[(12.20±0.63)、(9.89±0.57)d]延長(P<0.05)，腸外組與序貫組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

人體內環境穩定是腦卒中后神經功能恢復的基礎，急性腦卒中患者吞咽困難的發生率約為22%～76%[9]，吞咽困難容易導致患者發生營養不良，而營養不良則直接影響腦卒中患者的預后[10]。規范的營養支持能夠促進人體生理功能恢復、增強免疫力[11]，改善卒中伴吞咽困難患者預后。

腸內營養能夠保持腸道黏膜的完整性，刺激胃腸道黏膜的分泌，更符合人體的生理功能；同時能預防腸道菌群失調，降低應激性潰瘍及其他器官功能障礙的發生，從而增強胃腸黏膜的抵抗力。腦卒中患者伴有血流動力學異常，且早期有不同程度的消化功能紊亂，腸內營養支持可能會導致患者消化系統的不良反應，早期給予該類患者完全腸內營養支持，患者的耐受率僅為15%～19%[12]。能量與蛋白質的供給不足是卒中伴吞咽困難患者單用腸內營養支持的主要不良反應，長時間的供給不足會導致患者發生低蛋白血癥，降低患者的免疫功能，進而延長其住院時間[13]。吞咽困難患者的營養支持同樣可以由腸外營養獲得，但是長時間應用腸外營養會干擾患者體內蛋白質的合成，擾亂機體代謝及電解質平衡，從而發生多器官功能障礙。研究表明，腸外營養可導致機體消化系統功能紊亂，破壞腸道的黏膜屏障，引發腸道菌群移位[14]。因此，單用腸外營養支持不僅難以改善患者病情，而且容易導致多器官功能的損傷，增加患者不良反應的發生，從而增加患者的死亡風險[15]。

本研究結果顯示，腸內營養能夠刺激胃腸蠕動，促進消化液分泌，保持胃腸道生理功能，提高機體免疫力，而腸外營養可以彌補腸內營養熱量攝入不足的缺點，二者能夠達到優勢互補。因此，序貫聯合應用腸內及腸外營養支持能夠明顯改善卒中伴吞咽困難患者的營養狀況，減少并發癥的發生，從而改善患者的預后，縮短住院時間。