芬太尼誘發咳嗽在預測術后惡心嘔吐中的意義

賈秀男，王虹丹，馬 雯，張 媛，王噸衛，韓 偉

0 引言

芬太尼作為阿片類的代表藥物，現已廣泛應用于圍手術期的鎮痛[1]以及治療臨床上各種急慢性疼痛[2]，但芬太尼具有注射時導致咳嗽(Fentanyl-induced cough，FIC)及術后引起惡心嘔吐(Postoperative nausea and vomiting，PONV)的兩大不良反應。研究顯示，FIC會導致顱內壓、眼內壓、腹腔內壓升高[3-4]，PONV可導致患者程度不等的不適，嚴重者導致傷口裂開，誤吸性肺炎，水電解質和酸堿平衡紊亂，延長住院時間，嚴重降低患者的就醫滿意度[5-6]。芬太尼的兩大不良反應已成為醫護人員防治的重點，但關于兩者之間的相關性的臨床觀察和研究很少。

PONV是指術后24 h內發生的惡心、嘔吐，是手術后常見的并發癥[7-8]。有研究表明，普通患者的PONV發生率為20%～30%，有高危因素的患者發生率可高達70%～80%[9-10]。Apfel等[11]認為，女性、使用阿片類鎮痛藥、非吸煙及有PONV史或暈動病史是發生PONV的主要危險因素，無以上4種情況時，PONV發生率為10%，每具備以上一種情況者發生率增加20%，具備以上1、2、3、4種情況時，PONV發生率分別為 30%、50%、70%、90%。臨床觀察發現，PONV與FIC的高危人群均常見于非吸煙的年輕女性，表明兩者可能存在一些共同的機制[12]。本文旨在探討芬太尼所致FIC與PONV是否存在相關性、FIC是否可作為PONV的另一項獨立危險因素，以便根據芬太尼誘導時出現咳嗽來預估術后惡心嘔吐的發生，并提前給予處理，降低PONV的發生率，提高患者對圍手術期的滿意程度。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院在全身麻醉下行宮腔鏡手術的360例女性患者為研究對象，取得醫院倫理委員會批準并征得患者及家屬知情同意下進行臨床觀察，年齡18～55歲，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，BMI 19～25 kg/m2，排除術前行放化療，口服鎮靜藥、抗焦慮藥，有胃腸疾患，肝腎功能不全，吸煙，暈動癥和PONV病史，手術時間超過1.5 h的患者，最終參與臨床觀察的患者共347例。

1.2 麻醉方法 患者術前禁食禁飲，術前藥物均不使用。入手術室后，開放上肢靜脈，常規監測平均動脈血壓(MAP)、心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)，由外科醫生擺好截石位，面罩吸氧2 L/min。誘導均采用咪達唑侖0.05 mg/kg、芬太尼3 μg/kg 在5 s內注射，芬太尼注射后觀察1 min、順阿曲庫銨0.15 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg順序給藥，3號喉罩置入后給予機械通氣，調定呼吸機參數，設定潮氣量為6～8 ml/kg，呼吸頻率10～12次/min，維持呼吸末二氧化碳分壓35～40 mmHg。麻醉維持采用靜脈輸注丙泊酚6～8 mg/(kg·h)，手術開始前靜脈推注芬太尼1.5 μg/kg，根據手術時間間斷給予順阿曲庫銨0.1 mg/kg，麻醉深度指數控制在45～60，根據手術時間長短在手術結束前10 min靜注1 μg/kg芬太尼鎮痛。術畢自主呼吸恢復良好拔除喉罩，送入麻醉恢復室。

1.3 觀察指標 由麻醉醫生記錄在誘導期間注射芬太尼后1 min內FIC的發生情況，根據FIC的發生情況將患者分為有嗆咳組和無嗆咳組。患者蘇醒拔出喉罩后，由另一位麻醉醫生記錄每例患者PONV的發生情況。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況、術中情況各指標比較 有嗆咳組和無嗆咳組的患者年齡、BMI、手術時間、芬太尼總量、ASA分級各指標比較差異無統計學意義(P>0.05)，組間具有可比性。見表1。

2.2 兩組患者PONV隨訪情況 麻醉清醒后24 h內發生惡心、干嘔、嘔吐 3 種情況中的任一種，即為PONV陽性。其中無嗆咳組PONV發生率為18.3%，有嗆咳組PONV的發生率為32.7%，兩組患者的惡心嘔吐發生率比較差異有統計學意義(P=0.004)。見表2。

3 討論

FIC的發生通常是短暫且自限性的，發生率為18%～65%[13]。目前，部分臨床研究討論了FIC的多種機制。芬太尼可以通過抑制交感神經，增強迷走神經活動，引起咳嗽和支氣管收縮，引起咳嗽[14]。其他可能的機制包括由位于肺黏膜上的快速適應受體或迷走神經C-纖維受體(又稱J受體)調節引起的肺化學反應等[15]。

臨床觀察發現，FIC常見于年輕女性非吸煙者(PONV的高危人群)，表明FIC和PONV可能存在一些共同的機制。Junzo等[16]研究表明，過敏介質(如組胺)在FIC中發揮作用，盡管組胺本身并不直接調節咳嗽反射的敏感性，但芬太尼對節前副交感神經的刺激可以增加支氣管肺泡的肥大細胞對組胺的釋放，組胺再通過激活組胺H1受體來提高快速適應受體的興奮性，引起咳嗽反射。Watcha等[17]研究表明，芬太尼引起組胺釋放后，組胺作用于第4腦室腹側面極后區的惡心嘔吐中樞化學觸發帶(CTZ)上的組胺受體，CTZ再將刺激傳導到嘔吐中樞而產生嘔吐反應。綜上，FIC和PONV的發生機制中有相同的組胺釋放機制，與本臨床觀察結果(FIC與PONV具有相關性，FIC為PONV的一項獨立危險因素，可用來預測PONV的發生)相符。

表1 兩組患者一般情況及術中情況各指標比較(例，%)

表2 兩組患者惡心、嘔吐情況比較(例，%)

目前，圍手術期預防FIC的方法主要有：減慢誘導期芬太尼的注射速度和降低濃度，采用小劑量右美托咪定，預先給予注射利多卡因、麻黃堿、納美芬、羥考酮，預先吸入選擇性β2腎上腺素等[18]，這些方法可有效減低FIC的發生率，但對PONV沒有防治作用。因此，下一步的研究重點為選取并研發合適的抗組胺類藥物，通過其與組胺受體結合，抑制組胺釋放，觀察是否可同時降低FIC和PONV的發生率，以及根據患者具備的各項危險因素，監測患者芬太尼注射后FIC的發生情況，預防性使用抗組胺藥物，以減少PONV的發生。目前已知的抗組胺類藥物，代表藥物有苯甲嗪和羥嗪，不良反應包括視覺模糊、尿潴留等[19]，專家共識也指出，對于無PONV危險因素的患者，不需要預防用藥，避免既增加治療費用，又為患者帶了不必要的藥物不良反應，因此，根據患者具備的各項危險因素，充分預估患者PONV的發生率，進而預防性用藥是必要的。