霉酚酸酯與環磷酰胺治療抗中性粒細胞胞漿抗體相關性血管炎的療效和安全性-Meta分析

蘭秀君，吳道全,2*

0 引言

抗中性粒細胞胞漿抗體(Antineutrophil cytoplasmic antibody，ANCA)相關性血管炎(ANCA-associated vasculitis，AAV) 是一類以小血管壁的炎癥和纖維素樣壞死為主要特征的系統性自身免疫性疾病，分為4類：顯微鏡下型多血管炎(MPA)、肉芽腫性多血管炎(Wegener′s，GPA)、嗜酸細胞性肉芽腫性多血管炎(EGPA，之前被稱為Churg-Strauss綜合征)以及腎小血管炎[RLV，又稱為急進性腎炎(RPGN)][1]。AAV病情進展快，死亡率高。Mukhtyar等[2]研究表明，MPA、GPA、EGPA的5年生存率分別為45%～76%、74%～91%、60%～97%。治療過程主要包括誘導緩解、維持緩解、復發的認識和防治。口服糖皮質激素和環磷酰胺(CTX)是誘導治療的傳統方案，然而，CTX口服不良反應大，靜脈用藥復發率高，遠期存活率不佳。因此，在此基礎上涌現出新型誘導方案，如免疫抑制劑霉酚酸酯(MMF)，對血管炎性病變具有較好療效，不良反應較CTX少，應用更安全[3]。Yates等[4]基于系統的文獻綜述，提出在早期系統型AAV的誘導緩解期可以使用激素聯合MMF，在維持緩解期可以用低劑量激素聯合MMF。但在MMF治療AAV的有效性及安全性是否優于傳統治療方案上存在爭議。本文就MMF在AAV治療中的研究進行Meta分析，為MMF在AAV的臨床應用提供進一步的循證依據。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 研究對象 年齡≥18歲的成年人，原發性AAV診斷標準參考2012年Chapel Hill國際血管炎命名大會制定的標準[1]。但無以下任一項：研究對象包括ANCA陰性血管炎或妊娠、哺乳期女性、存在嚴重腎功能不全，Scr>500 μmol/L或腎臟替代治療≥2周，或合并活動性肝炎、結核、嚴重肺出血及中樞神經系統受累、嚴重感染等。

1.1.2 干預措施 試驗組為霉酚酸酯+激素(MMF 組)；對照組為環磷酰胺(CTX)/硫唑嘌呤(AZA)+激素(CTX/AZA 組)。

1.1.3 結局指標 ①治療6個月后總體有效率(尿蛋白下降超過50%的發生率)。②血肌酐(sCr)恢復正常人數。③ANCA轉陰例數。④安全性觀察指標：常見不良反應，如消化道癥狀；感染；白細胞減低的發生率；死亡。

1.2 研究設計 納入臨床隨機對照試驗(RCT)。檢索詞：“mycophenolate mofetil”、“vasculitis”、“cyclophosphamide”、“antineutrophil cytoplasmic antibody”、“ANCA”、“AAV”、“霉酚酸酯”、“嗎替麥考酚酯”、 “驍悉”、“血管炎”、“環磷酰胺”、“抗中性粒細胞胞漿抗體”、“ANCA”。將檢索詞按主題詞、關鍵詞等組合，以布爾邏輯符“OR”連接，生成不同檢索式進行檢索。通過計算機檢索PubMed、Cochrane Library、Embase、CNKI、萬方數據、SinoMed、VIP。檢索范圍均為建庫至2017年7月31日。

1.3 文獻篩選、資料提取、質量評價 兩名相對獨立的研究者根據制訂的納入和排除標準，對所檢索到的文獻摘要或全文進行仔細閱讀和評價，嚴格篩選。統一提取以下信息：①研究名稱及發表時間；②各試驗樣本大小及特點；③干預措施；④結局指標；⑤隨訪時間、失訪或退出例數。按照Cochrane系統評價員手冊5.1.0版所表述的質量評價標準評價納入研究的質量[5]。在文獻篩選過程中出現意見分歧由2人協商解決。

1.4 統計分析 采用RevMan 5.3進行數據分析，計數資料采用相對危險度(RR)為效應量。各效應量均以95%可信區間(CI)表示。當I2≤50%，P>0.05，表示統計學具有同質性，采用固定效應模型計算其總結果；當I2>50%，P<0.05，表示統計學具有異質性，用逐一排除的敏感性分析方法考察異質性來源后，若異質性依然存在，則采用隨機效應模型計算其總結果。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 根據制訂的檢索策略共搜索到537篇原始文獻，剔除重復，并由2位研究者獨立仔細閱讀摘要和全文，依據納入排除標準嚴格篩選，最終納入5篇文獻，包括4篇研究MMF誘導緩解治療[6-9]，1篇研究MMF維持緩解治療[10]。有2篇中文文獻[6-7]和3篇英文文獻[8-10]，另有一篇英文文獻[3]與納入的中文文獻[6]為同一研究，予刪除。見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征與質量評價

2.2.1 研究對象 共納入397例患者(MMF組195例，CTX組202例)。提取各研究文獻的作者、發表時間、病例總數、隨訪時間(均為6個月)、樣本特點、結局指標、治療措施、失訪人數等，繪制成臨床特征表，納入文獻基本資料，見表1。

2.2.2 納入文獻偏倚風險評估 納入的研究均提及為隨機、非盲前瞻性試驗。偏倚分析顯示，納入的5項RCT總體上質量偏低，見表2。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 MMF組與CTX組在治療AAV緩解治療的比較 ①緩解率。共有4個研究[6-9]報道(237例)。見圖2。各研究間無顯著異質性(I2=0%，P=0.86)，采用固定效應模型進行分析。結果顯示，與CTX組相比，使用MMF治療能顯著提高緩解率(RR=1.18，95%CI:1.03～1.35，P=0.02)。

②腎功。(1)血肌酐恢復正常數：共納入3個研究[6-8]報道(93例)。各研究間無顯著異質性(I2=0%，P=0.91)，采用固定效應模型分析結果顯示，與CTX組相比，MMF組肌酐恢復正常數顯著高于對照組(RR=2.21，95%CI:1.23～3.95，P=0.008)。見圖3。(2)進入終末期腎衰竭(ESRD)人數：共有3個研究[6,8-9]報道(212例)。各研究間無顯著異質性(I2=0%，P=0.94)，采用固定效應模型分析結果顯示，兩組進入ESRD人數比較差異無統計學意義(RR=0.80，95%CI:0.34～1.89，P=0.61)。見圖4。

表1 納入文獻基本資料

表2 納入RCT研究的Cochrane偏倚風險評估

圖2 兩組緩解率的比較

③ANCA轉陰數。共有2個研究[6-7]報道。研究間無顯著異質性(I2=0%，P=0.97)，采用固定效應模型分析結果顯示，與對照組相比，試驗組ANCA轉陰數稍高于對照組，但兩組比較差異無統計學意義(RR=2.14，95%CI:0.80～5.72，P=0.13)。見圖5。

④復發率。共有3個研究[6-9]報道(92例)。各研究間無顯著異質性(I2=0%，P=0.49)，采用固定效應模型分析結果顯示，與CTX組相比，MMF組復發率稍低于對照組，但兩組比較差異無統計學意義(RR=0.67，95%CI:0.25～1.78，P=0.42)。見圖6。

⑤安全性評價。胃腸道反應、感染、白細胞減少為MMF治療ANCA相關性血管炎較為常見的不良反應，是考察MMF治療ANCA相關性血管炎安全性的指標。本研究比較MMF以上不良反應發生率及死亡率是否高于其他免疫抑制劑。結果顯示，兩組總體不良反應比較差異無統計學意義(RR=0.69，95%CI:0.43～1.10，P=0.12)。共有3個研究[6-8](97例)報道了胃腸道反應，共有4個研究[6-9](237例)報道了感染指標，共有4個研究[6-9](237例)報道了白細胞減少指標，共有3個研究[6,8-9](212例)報道了死亡指標。除白細胞減少發生率MMF組顯著低于CTX組外(RR=0.24，95%CI:0.06～0.91，P=0.04)，兩組其他不良反應比較差異均無統計學意義[如胃腸道反應(RR=0.24，95%CI:0.06～0.91，P=0.04)、感染(RR=1.14，95%CI:0.51～2.53，P=0.74)、死亡(RR=1.14，95%CI:0.41～3.21，P=0.80)。見圖7。

圖3 兩組肌酐恢復正常數的比較

圖4 兩組進入ESRD人數的比較

圖5 兩組ANCA轉陰數比較

圖6 兩組復發率比較

圖7 兩組不良反應比較

2.3.2 MMF與AZA在AAV維持緩解的比較 有1篇文獻[10](n=156)報道了MMF和AZA作為AAV維持緩解治療的比較。①緩解率：MMF組復發(42/76)較AZA組(30/80)更為常見(HR=1.69，95%CI:1.06～2.70，P=0.03)。②腎功：在研究初，MMF組Scr為2.7(IQR 1.2～3.6) mg/dl，AZA組Scr為2.9(IQR 1.1～3.5) mg/dl；結束時，MMF組、AZA組為52.8 (IQR 38.5～70.1)ml/(min·1.73 m2)、59.2 (IQR 45.2～71.7) ml/(min·1.73 m2)，差異無統計學意義(P=0.35)。③24 h尿蛋白：研究結束時，MMF組的蛋白尿減少0.82 g/d(IQR 0.06～1.78 g/d)，AZA組減少0.53 g/d(IQR 1.13～0.15 g/d)，兩組相比差異無統計學意義(P=0.26)。兩組不良反應差異無統計學意義(HR=0.53，95%CI:0.23～1.18，P=0.12)。

2.4 發表偏移評估 對各結局指標繪制漏斗圖，以不良反應為例，結果發現，倒漏斗圖的散點分布基本對稱，提示有效性研究結果存在較小的發表偏倚。但基于本研究只納入了中英文文獻，故存在一定的發表偏倚。見圖8。

圖8 以不良反應為指標進行漏斗圖分析

3 討論

3.1 Meta分析結果 本研究旨在探討MMF與CTX誘導緩解及AZA維持緩解的有效性及安全性。在誘導緩解方面，MMF組的緩解率高于CTX組，肌酐恢復正常數多于CTX組；MMF組ANCA轉陰數、進入ESRD人數及復發率與對照組比較差異無統計學意義。在不良反應反面，除白細胞減少發生率MMF組低于CTX組外，兩組胃腸道反應、感染率、死亡率比較差異無統計學意義。總體不良反應方面，MMF組稍低于CTX組，但差異無統計學意義。在維持緩解治療方面，MMF組復發較AZA組更為常見，不良反應事件組間差異無統計學意義。

3.2 研究結果的適用性 AAV臨床表現無特異性，但病情發展迅速，死亡風險高[11-12]。傳統標準治療方案復發率高，藥物不良反應大。Little等[13]研究表明，超過1/3的AAV患者在診斷后1年內死于藥物所致的不良反應，故探索更有效、安全的藥物是必要的。本研究顯示，在誘導緩解期，相對于CTX，MMF治療AAV時緩解率更高，肌酐恢復正常數更多，可見對于非重型腎功損害的AAV，MMF聯合激素治療的有效性及腎臟保護作用高于CTX聯合激素。但本研究入選患者為輕中度腎功能損害的無嚴重生命威脅的患者。但對于嚴重腎功能損害者仍需要激素聯合CTX沖擊或血漿置換治療[14]。在維持緩解期，AZA療效優于MMF，前者復發率較低，總體不良反應差異無統計學意義。所以KDIGO指南[4]推薦，霉酚酸酯可以作為二線用藥，且具有不良反應較小的優點，對于那些對硫唑嘌呤過敏或不能耐受的患者，建議應用MMF 1 g/次，2次/d(2C級證據)。

疾病復發是進展到ESRD的獨立危險因素[15]。延緩腎功惡化、減少疾病復發是治療AAV的目標之一[16]。由于中國等亞洲人群AAV中MPO-ANCA陽性者居多[17]，其腎臟病變發展較緩，如進展至ESRD，脫離透析比例低于國外。目前就ANCA的滴度預測復發的研究尚不明確，且關于ANCA滴度變化與復發關系的研究多在PR3-ANCA陽性患者中進行[18]。本研究患者多為MPO-ANCA陽性者，也未得出此結論。KDIGO指南推薦，不應僅僅將ANCA滴度的變化作為更改免疫抑制劑治療方案的依據(2D級證據)。但對于ANCA滴度較前明顯升高者，建議加強監測。

本研究中，MMF聯合激素治療AAV時的白細胞減少發生率明顯低于CTX聯合激素，其余不良反應兩組差異無統計學意義。本研究納入研究者多為輕、中度腎功損害的AAV，服用MMF后，MPA的濃度-時間曲線下面積(AUC)較低，故白細胞減少率不高。兩組不良反應方面差異無統計學意義，考慮與本研究只納入歐洲人群、未排除人種的差異性有關，尚需納入亞洲人群RCT進一步探討。

3.3 本研究的局限性 ①文獻總體質量不高，有些文獻樣本量較小，且納入AAV中PR3-ANCA相關性血管炎數量有限，在一定程度上影響了結論的可信度；②納入文獻為中英文文獻，未檢索其他語言文獻，且就維持治療比較，只納入了1篇，雖系歐洲11個國家的多中心研究，但未納入如亞洲等國家患病人群，帶有一定的地域局限性；③因納入文獻中如治療前后BVAS值、ANCA滴度、Scr、eGFR、24 h尿蛋白并未全部獲得詳細資料，使數據處理、分析也存在偏倚；④納入文獻隨訪時間短，未能更好地評估其不良反應及復發率；⑤納入文獻MMF使用劑量及療程不一致，對分析結果有一定的影響。