病歷無紙化管理在病歷復印中的應用

趙艷

【摘 要】2010年，經過近10余年的多方努力與呼吁，衛生部制定了《電子病歷基本規范（試行）》，承認了電子病歷的合法性。電子病歷在實現無紙化之后，改變了病案管理的模式，病案統計科的職能與流程都發生了改變。傳統的病案管理中病歷的調閱與復印在工作流程上也發生了改變，工作人員完成工作的標準、工作人員在操作時的相互關系都發生了相應的改變。

【中圖分類號】R197.3

【文獻標志碼】B

【文章編號】1005-0019（2018）12-288-01

【關鍵詞】病歷；無紙化管理；病歷復印；應用

病歷實現無紙化管理后，對病案管理人員的要求增加了，病案管理人員既要掌握臨床醫學、醫學管理學的相關知識，還必須熟練掌握疾病分類、手術操作分類、病案管理、計算機、統計學的相關知識，還要樹立正確的專業態度，不斷掌握新的技能，吸收新思想新知識，要去學習國內外的先進經驗和管理方法，結合自己的工作找出差距，總結經驗提高自身的工作與管理水平，不再沿襲老傳統——是醫院老弱病殘的安置所[1]。

1 病歷復印的相關配置

在傳統復印工作中，相關工作人員需要對病歷進行整理、歸檔、上架，當需要復印時工作人員需要根據病歷的病案號索引了解病歷的具體存放地點，然后將病歷取出，再對其進行復印。此種工作方式既落后又費時費力，只要前來復印的人出現排隊，工作人員就會力不從心。病歷實現無紙化管理需要為病歷管理部門配備病歷示蹤系統、計算機、打印機、閱讀器、數字化閱讀計算機、掃描儀、條碼機、復印機等必備的現代化工具。工作人員只需將病歷掃描翻拍歸檔后就無需再將病歷取出，需要調閱復印時只需針對病歷號檢索打印即可，大大地緩解了工作強度，也節省了工作時間。

2 病歷管理流程的改變

病歷無紙化管理大大降低了傳統病歷復印過程中會出現錯誤，在以往的復印工作中經常會出現張冠李戴的現象，人工查找會因為重名、病歷號相似等原因導致找出的病歷是錯誤的，通過病歷的無紙化管理，通過檢索條件得出的結果一定是唯一，絕不會出錯。實行無紙化電子病歷的病人出院后，病案科的工作人員無需再對病歷進行收取，病歷自動回歸病案科，保證了病歷24小時收回的實效性，醫生可以直接在病房通過網絡向病案科發起申請，申請許可后就可查閱病歷了，也免去了醫生往返借閱以及病案管理人員查找病歷的勞動[2]。

3 無紙化管理在病歷復印中的遠期實現

在國外的許多發達國家，病人的病歷管理不僅僅是單一的無紙化管理，而是實現了互聯互通的管理，也就是說當病人在一家醫院就診后，若是下次在別的醫院就診，醫院對患者的身份進行確定核實后，就可以直接查看到患者以往的就診信息，如此就大大減輕了患者的奔波之苦，也能讓本次接診的醫生看見的是更清晰、更準確的病人就診信息[3]。

病案資料集中存儲管理和無紙化管理，不僅僅是降低了病案管理人員的工作壓力和患者的四處顛簸之苦，而是使醫院之間醫療信息共享成為可能，為病案管理事業做出了巨大的貢獻，現代化的管理方式與技術的引進將使病案管理更加 冉*？

4 無紙化管理的問題和策略

4.1 無紙化管理存在的問題 實際上無紙化管理雖然有著巨大優勢，但仍然存在有一定的問題。首先就是信息不真實的情況。一些臨床醫師為了方便，往往會直接將病歷模板進行復制粘貼。雖然這種方式較為簡單，但可能無法準確記錄患者病情。另外就是醫師的保密意識較差。我們在實際的研究中發現，一些醫師為了工作的方便，往往會將自己的賬號密碼告訴其他醫師或是護士。雖然這種方式在一定程度上可明顯提升工作效率，但患者的隱私是無法得到保障的[4]。一旦被不法分子掌握，極有可能會做一些違法事情，對患者造成一定危害。另外若電腦連接了外部網絡，也可能會受到病毒或是木馬的襲擊，導致患者隱私外泄。

4.2 針對無紙化管理問題的解決辦法 針對病歷無紙化管理出現的各類問題，可通過相關方法對其進行有效解決。首先需對所有醫師進行培訓，讓其了解到無紙化病歷的操作方法，通過規范操作的方式避免在無紙化管理過程中出現的各類問題。同時可加強技術支持，在無紙化的過渡時期，即需要注意到如何對病歷信息進行有效保護，可通過電子簽名+虛擬打印的方式進行，將各個分支系統的數據和圖片整合成為完整的電子病歷，即可起到較好的加密處理效果。另外對于外部醫院帶來的化驗單，更是需要使用拍攝儀器對其進行圖文掃描和轉化，并在電子簽名完成后進行數據轉化。通過這些方式，能夠較好的保證到無紙化管理嚴格相關要求進行，最大可能保護患者隱私。

參考文獻

[1] 梁玉梅.無紙化病案應用過程中存在的問題及對策建議[J].航空航天醫學雜志，2018，29（06）：751-753.

[2] 李麗娟，龔四堂，孫新，李敏清.基于醫院臨床數據中心的住院病歷無紙化建設實踐[J].中國數字醫學，2017，12（05）：71-73.

[3] 吳亞杰，楊揚，楊曉鵬.醫院無紙化電子病歷建設研究[J].中國醫療設備，2017，32（02）：151-153.

[4] 李鵬，楊兆凱，許慶超，陳軍偉，陳浩.無紙化病案歸檔系統的研究與應用[J].中國數字醫學，2017，12（02）：50-52.