血府逐瘀湯聯合針刺治療外傷性視神經損傷的臨床觀察

田 歌 黎海平 趙建英 張高煉 韋可聰 郝小波*

（1 廣西中醫藥大學第一附屬醫院眼科，廣西 南寧 530023；2 廣西中醫藥大學第一附屬醫院神經外科，廣西 南寧 530023）

外傷性視神經病變 (traumatic optic neuropathy，TON)系頭部外傷為主造成的急性視神經損傷，隨后可殘留不同程度的視神經萎縮，多屬間接性視神經損害。西醫多應用脫水、激素、營養神經，甚至手術的方法治療，但療效不理想，為眼科的疑難病之一[1]。中醫認為此病屬“撞擊傷目、青盲”等內障病范疇，證型多為氣滯血瘀型，日久則氣血兩虧。臨床實踐證明，運用傳統中醫思維辨證論治選方治療視神經損傷有一定臨床療效，能不同程度地改善視功能[2]。我們采用中西醫結合治療方法，取得了較好的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年10月—2017年10月廣西中醫藥大學第一附屬醫院眼科及神經外科收治的外傷性視神經損傷并或不并顱腦損傷患者53例（60只眼），采用隨機數字表法，分為觀察組和對照組。觀察組27例（31只眼），男20例，女7例；平均年齡（30±11） 歲；平均病程（3.3±1.9）d；合并顱腦損傷10例，視力下降19例（22眼），無光感8例（9眼）。對照組26例（29只眼），男19例，女7例；平均年齡（32±10） 歲；平均病程（3.6±2.0） d；合并顱腦損傷8例，視力下降20例（21眼），無光感6例（8眼）。2組在性別、年齡、病程、病情方面差異均無統計學意義（均P＞0.05），即具有可比性。

1.2 治療方法 對照組：予脫水、糖皮質激素、神經營養治療，具體為：①甘露醇125 mL，每8 h 1次，共5～7 d。②甲基強的松龍1 000 mg，沖擊治療3 d后改為口服強的松片1 mg/（kg·d），2周后停用。③胞磷膽堿鈉針0.4 g，靜滴，1次/d，共4周；鼠神經生長因子 30 μg肌肉注射，1次/d，共4周。④Vit B1片10 mg，3次/d；VitB12片50 μg，3次/d，共4周。

觀察組：①脫水、糖皮質激素、神經營養治療方案同對照組，在此基礎上，加用中藥及針刺。②中藥選用血府逐瘀湯加減：桃仁、川芍、柴胡、牛膝、積殼、地龍和赤芍各10 g，當歸、生地黃、雞血藤和紅花各15 g，黃芪45 g。1劑/日，水煎，早晚2次分服，連服4周。③針刺主穴：取眼周穴位:睛靈 (明)、瞳子髎、絲竹空、承泣、太陽、百會、風池。配穴：后 (足)三里、三陰交、光明、太沖、合谷、趾 (行)間穴。針刺方法：主穴直刺0.3～0.5 cm，配穴直刺0.5～1 cm，進針后不提插、不捻轉，主配穴均取，平補平瀉。每日1次，每次留針20 min，連續4周。

1.3 觀察指標和判定標準 觀察2組治療前后視力、視野、視覺誘發電位變化，記錄數據。視力等級按WHO制定的低視力與盲的標準分級評估見表1。

表1 視力分級標準

高效：提高3個級別或以上；中效：提高 2個級別；低效：提高l個級別；無效：視力無改變。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19統計軟件。計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料用 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 視力療效比較 觀察組總有效率為87.10%，優于對照組的65.52%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 2組視力療效比較 [眼(%)]

2.2 視野改善比較 2組治療后的視野平均值均較治療前改善，觀察組改善優于對照組，且差異具有統計學意義 （P＜0.05），見表3。

表3 2組視野改善比較 （x±s，dB）

2.3 視覺誘發電位潛伏期比較 2組治療后的P100潛伏期均較治療前縮短，且觀察組較對照組明顯縮短，且差異具有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 2組視覺誘發電位潛伏期縮短情況比較 （x±s，ms）

3 討論

創傷性視神經損傷包括原發性損傷和繼發性損傷。原發性視神經損傷主要是由外傷直接導致的視神經橫斷傷、挫裂傷等。繼發性視神經損傷主要指原發傷導致的視神經充血、水腫等引起的視神經損傷，臨床上以繼發性視神經損傷常見。王劍等[3]在213例視神經損傷手術中發現視神經水腫190例（89.2%），挫傷充血101例（47.4%），這說明在治療視神經損傷時，充血水腫問題的處理非常重要。有研究發現不同劑量激素聯合神經營養治療可改善患者視力，但是單純西醫治療手段臨床效果不明確。

中醫學認為眼與人體五臟六腑氣血津液之間有著密切聯系，根據中醫整體觀眼的正常視物功能離不開五臟六腑之精氣，也離不開目系的傳導。因此認為頭部外傷，目系受損，氣血失和，致氣血瘀滯，脈絡不通，玄府閉阻，致盲無所見，視力驟降或喪失。中藥旨在活血化瘀，行氣活血，以疏通瘀滯之脈道，開通郁閉之玄府，啟靈明之神光。血府逐淤湯方中桃仁、紅花、丹參、葛根、當歸、川芎、赤芍、牛膝等活血化瘀；生地黃清熱涼血；枳殼、柴胡疏理氣機；桔梗載藥上行；甘草調和諸藥。故全方有活血通絡，開啟玄府，通竅明目的功效。容婷等[2]通過根據中醫學理論“理氣活血”的治療原則，采用活血化瘀，疏肝理氣之復元活血湯治療本病，總有效率達83.3%，對照組僅為56.2%。現代醫學研究從微觀層面也在不斷探索著中醫藥在視神經修復和再生方面的機制。崔紅培等[4]血府逐瘀湯能夠明顯抑制ROCKⅡ在視網膜、視神經中的表達。ROCKⅡ受抑制后，血管痙攣得以解除，血管擴張，增加局部血流量，進一步保護損傷組織；抑制中性粒細胞和單核細胞浸潤來阻止炎性反應；加速Ca2+的恢復；抑制中性粒細胞和血管產生氧自由基；抑制高凝狀態；促進神經軸突再生與神經網絡的重建，減少遲發性神經元損害[5]。崔紅培[6]、徐照等[7]在研究血府逐瘀湯對外傷性視神經損傷大鼠的影響實驗中均發現：血府逐瘀湯提高了大鼠視神經RGCs的存活率，促進軸漿運輸，這可能是其促進視神經修復、再生的機理之一。通過這些動物實驗研究，不能理解：血府逐瘀湯不但能保護受傷的視神經進一步損傷，還可以促進受傷的視神經恢復。

針灸療法是根據經絡學說而來。十二經脈往往直接或間接與眼部相通，《靈樞·口問篇》曰:“目者，宗脈之所聚也。”《靈樞·邪氣臟腑病形篇》說:“十二經脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅，其精陽氣上走于目而為之精。”可見眼與臟腑之間的有機聯系，主要依靠經絡為之連接貫通，維持正常的視覺功能。針灸是中國傳統醫學重要的治療方法，臨床實踐表明，針灸治療視神經病變取得良好療效，臨床療效肯定。孫河等[8]通過針刺承泣、球后、百會、太陽、風池、行間、三陰交，同時配合足三里、合谷、足光明等穴治療本病，總有效率達92.31%。宋慧[9]用除風益損湯配合針刺方法治療外傷性視神經萎縮收到較好療效，總有效率為75.38%。羅燕等[10]用視神經損傷的兔模型做實驗，通過觀察兔眼VEP及P波潛伏期等指標變化，提示中藥及針刺治療兔外傷性視神經病變有一定的療效，但聯合治療優于單一治療。種種臨床實踐和實驗室結果告訴我們，針刺在視神經的損傷治療中發揮著重要的作用。

本研究結果表明，在脫水、激素和神經營養劑治療的基礎上，血府逐瘀湯結合針刺治療外傷性視神經損傷的臨床療效明顯優于單純西藥治療，治療后視力、視野、視覺誘發電位潛伏期均明顯改善，從而使患者獲得有用的視覺功能。因此，在西藥治療的基礎上，血府逐瘀湯結合針刺治療外傷性視神經療效顯著，值得臨床推廣應用。