基于汗出機理梳理《中醫(yī)診斷學(xué)》問汗內(nèi)容※

于曉飛 王科軍 王醊恩 葉 蕾

（山東省濱州醫(yī)學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，山東 煙臺 264003）

汗出是判斷病情的重要癥狀，也是臨床常見的癥狀，因此問汗是《中醫(yī)診斷學(xué)》問診的重要內(nèi)容之一。術(shù)中問汗共包括五部分內(nèi)容，分別是汗的基本概念、生理性汗出及其影響因素、病理性汗出的概念及其病因病機、特殊汗出和局部汗出。其中病理性汗出的病因病機，歷來是《中醫(yī)診斷學(xué)》[1]教學(xué)的重點和難點，包括《中醫(yī)診斷學(xué)》[1]在內(nèi)的多種國家統(tǒng)編教材均以表證和里證來區(qū)分病理性汗出的病因病機，但是從以往的教學(xué)效果來看，其不利于學(xué)生深入理解，同時也不符合臨床上診斷汗出發(fā)生病機的常規(guī)思路。因此，筆者在日常教學(xué)過程中嘗試對問汗的教學(xué)內(nèi)容重新梳理，期望能使學(xué)生易于理解，對問汗內(nèi)容形成思路清晰的思路，最終達到易學(xué)、易記和易用之功效。

1 中醫(yī)對汗的認(rèn)識

1.1 汗的定義 西醫(yī)認(rèn)為，汗是人或高等動物皮膚腺體分泌的一種含鹽液體；中醫(yī)認(rèn)為，汗是身體的玄府/腠理排泄出來的液體。

1.2 汗的作用 汗的作用有以下三方面：滋潤皮膚、調(diào)節(jié)體溫/陰陽、調(diào)和營衛(wèi)，其中對調(diào)和營衛(wèi)的理解建立在汗的生成過程之中，并以此引出汗的發(fā)生機制。

1.3 汗的發(fā)生機理 汗是由陽氣蒸化津液經(jīng)玄府達于體表而成。在汗的形成過程中有三個重要的影響因素，分別是津液、腠理及陽氣。津液是汗出的物質(zhì)來源，腠理是汗出的通路，陽氣是汗出的動力，三者協(xié)同作用產(chǎn)生正常的汗液（圖1）。《中醫(yī)診斷學(xué)》引用《素問·陰陽別論》中“陽加于陰謂之汗”來概括汗出機理，句中的“陰”和“陽”原指脈象，非闡釋汗的產(chǎn)生機理，但是陰液和陽氣與汗的生成關(guān)系密切，因此后人將本句中的“陰”和“陽”的內(nèi)涵擴展為陰液與陽氣，用以說明汗的形成過程。這一論述首見于清代葉桂《臨證指南醫(yī)案·汗》中的“陽加于陰，謂之汗。由是推之，是陽熱加于陰，津散于外而為汗也”[2]。故在《中醫(yī)診斷學(xué)》教學(xué)過程中，應(yīng)當(dāng)對此加以詳細解釋，以免學(xué)生對《黃帝內(nèi)經(jīng)》原文產(chǎn)生誤解。汗出對營衛(wèi)的調(diào)和作用表現(xiàn)如下：當(dāng)體內(nèi)陰血虧少時，汗出減少，以防陰血進一步損耗。而且汗出與衛(wèi)氣控制腠理開合功能密切相關(guān)，二者協(xié)同作用。

圖1 汗出機理示意路

2 生理性汗出的影響因素

生理性汗出的常見影響因素有體力活動、飲食、氣候、衣被和情緒。正常人在體力活動、進食辛辣、氣候炎熱、衣被過厚、情緒激動等情況下容易出汗，反之則汗出減少，以上均屬于正常生理現(xiàn)象。

3 中醫(yī)對病理性汗出的認(rèn)識

3.1 病理性汗出的定義 病理性汗出是指當(dāng)汗出而無汗，不當(dāng)汗出而多汗，或僅見身體的某一局部汗出，其本質(zhì)是由治病因素導(dǎo)致全身或局部汗出量增多或減少。這個概念包括三個要點，分別是汗出部位、汗出量異常以及由致病因素導(dǎo)致。

3.1.1 汗出部位 西醫(yī)認(rèn)為汗出部位的影響因素是汗腺類型和汗腺部位。大汗腺及汗腺多的部位汗出明顯，如腋下、手掌等；相反小汗腺及汗腺少的部位則汗出不顯著。中醫(yī)認(rèn)為汗出部位影響因素是病邪的性質(zhì)及感邪部位，如風(fēng)為陽邪，易襲陽位，感受風(fēng)邪可表現(xiàn)為上半身汗出；再如上焦有熱，可表現(xiàn)為頭汗，詳細內(nèi)容見汗出部位。

3.1.2 汗出量異常 要想判斷汗出量異常首先要知道汗出的兩種形式：不顯性出汗與顯性出汗。一般情況下，通過小汗腺分泌和參與分泌活動的汗腺較少，其排出的汗液也少到不易被人覺察，這種現(xiàn)象叫做不顯性出汗。正常人每晝夜所發(fā)生的不顯性汗出約為500～680 mL，當(dāng)其劇烈運動或在高溫環(huán)境中工作時，每小時排汗1000～3000 mL，能夠明顯感覺到汗出增多，這種情況就是顯性出汗。本文所述汗出量異常多數(shù)情況是指顯性汗出。汗出量異常包括多汗與少汗但是中醫(yī)文獻中出現(xiàn)“無汗”并不是真正意義上的沒有汗出，而是指汗出量減少。

3.2 病理性汗出的病因及機理 通過梳理汗出的發(fā)生機理可知，津液、腠理及陽氣的異常變化影響汗出量，并由其推導(dǎo)病理性汗出的病因及機理。同時可以借助燒水的過程，形象的幫助學(xué)生理解病理性汗出的病因及機理。

具體如下：（1）從物質(zhì)來源津液角度。津液增多則汗出增多，見于痰濕水飲諸證；津液減少則汗出減少，見于津虧血少。譬如燒水過程中，水蒸氣的多少取決于壺中水量。（2）從汗出動力陽氣角度。陽氣盛則汗出增多，見于熱證（包括虛熱、實熱）；陽氣虧虛則汗出減少，見于陽虛證。譬如水蒸氣多少與燒水火力的大小有關(guān)。此外，氣對汗出也有影響：氣虛失于固攝則多汗；氣虛氣化不足則少汗；氣有余便是火，火熱迫津外泄則多汗；氣滯于某一局部則少汗。（3）從汗出通路腠理角度。腠理開則汗出增多，見于衛(wèi)陽虛證；腠理閉則汗出減少，見于寒證（包括虛寒、實寒）。譬如水蒸氣多少與壺蓋打開大小的關(guān)系。綜上，筆者認(rèn)為汗出量異常的病因及病理如下：多汗可以由痰濕水飲、熱證、衛(wèi)陽虛證、氣虛證引起；少汗可以由津虧血少、寒證、氣滯、氣虛引起。病理性汗出見于表里寒熱虛實諸證。但是在《中醫(yī)診斷學(xué)》教材中，以表里為綱目區(qū)分病理性汗出的病因，其不符合病理性汗出在臨床上的診斷思路。

提示在講授《中醫(yī)診斷學(xué)》的過程中需要引導(dǎo)學(xué)生思考同因異癥及同癥異因出現(xiàn)的原因。例如為什么陰虛既可以表現(xiàn)為有汗，也可以表現(xiàn)為無汗？這與病機有關(guān)：陰虛，汗出乏源，故汗出量減少；陰虛火旺，動力增加，虛熱迫津外泄，則汗出增多。

4 臨床問汗方法

對汗出的問診往往需要結(jié)合汗出的時間、汗出量、汗出部位、兼癥及服藥情況，通過綜合判斷得出診斷。病理性汗出通常需要結(jié)合兼癥進行診斷。

5 特殊汗出

特殊汗出是指具有某些特征的病理性汗出。這里的特征指臨床表現(xiàn)，而非病因，因此特殊汗出的病因及病理涵蓋上述多種，非專指某一個。《中醫(yī)診斷學(xué)》中也強調(diào)了某種特殊汗出“多見于”某一特定病證，而不是“只見于”某一特定病證。這就需要在日常教學(xué)中強調(diào)應(yīng)用四診合參進行思辨，以免學(xué)生學(xué)習(xí)時過于教條主義，譬如：一見盜汗，就只想到陰虛，而不考慮其他。

5.1 自汗 自汗臨床表現(xiàn)為醒時經(jīng)常汗出，活動后尤甚。兼癥為神疲乏力，少氣懶言或畏寒肢冷等。多見于氣虛證和陽虛證。發(fā)病機理：因陽氣虧虛，不能固護肌表，玄府不密，津液外泄而汗出，動則耗傷陽氣，故活動后汗出尤甚。

5.2 盜汗 盜汗的臨床表現(xiàn)為睡時汗出，醒則汗止。兼癥為潮熱，舌紅少苔，脈細數(shù)等。多見于陰虛證。發(fā)病機理：因陰虛陽亢，虛熱內(nèi)生，入睡則衛(wèi)陽由表入里，肌表不固，內(nèi)熱加重，蒸津外泄而汗出；醒后衛(wèi)陽由里出表，內(nèi)熱減輕而肌表得以固密，故汗出止。若氣陰兩虛者，常自汗、盜汗并見。

5.3 絕汗 絕汗的臨床表現(xiàn)為患者在病情危重的情況下，出現(xiàn)大汗不止的癥狀。臨床意義：亡陰或亡陽。兼癥：（1）若病勢危重，冷汗淋漓如水，面色蒼白，肢冷脈微者，屬亡陽之汗，病機為陽氣亡脫，津隨氣泄；（2）若病勢危重，汗熱而黏如油，煩躁口渴，脈細數(shù)或疾者，屬亡陰之汗，病機為枯竭之陰津外泄。

5.4 戰(zhàn)汗 戰(zhàn)汗的臨床表現(xiàn)為先惡寒戰(zhàn)栗而后汗出。常見于外感熱病或傷寒邪正劇烈斗爭的階段，是疾病發(fā)展的轉(zhuǎn)折點。病機：邪盛正衰，邪伏不去，一旦正氣來復(fù)，正邪劇爭，就可出現(xiàn)戰(zhàn)汗。預(yù)后：若汗出熱退，脈靜身涼，提示邪去正復(fù)，疾病向愈；若汗出而身熱不退，煩躁不安，脈來急疾，提示邪盛正衰，病情惡化。

5.5 黃汗 黃汗的臨床表現(xiàn)為汗出沾衣，色如黃柏汁，多發(fā)生于腋窩。多由風(fēng)濕熱邪交蒸所致。

目前，對于特殊汗出尚存在一些學(xué)術(shù)爭議。譬如有學(xué)者提出“自汗”“盜汗”，均指不因外界環(huán)境因素的影響而經(jīng)常汗出，區(qū)別只在于汗出時間，但實際上汗出的本質(zhì)與出汗時間無關(guān)，強行區(qū)分二者，不僅理論上沒有意義，反而易誤導(dǎo)臨床[3]。提示在課程講授過程中可以適當(dāng)延伸相關(guān)內(nèi)容，以達到啟發(fā)學(xué)生思考逐步形成中醫(yī)辨證思維。

6 局部汗出

局部汗出是指身體某一部位的汗出，常常是體內(nèi)臟腑病變的外在反映，多數(shù)情況下對病證診斷的貢獻度不大，通常需要結(jié)合其他兼癥進行診斷，其病因病機也不超出以上分析的范圍。因此課堂講解的重點在于該癥狀的臨床表現(xiàn)及生理意義，其病理性臨床意義可讓學(xué)生課后自學(xué)。我們臨床工作中常見的局部汗出有以下四種。

6.1 頭汗 頭汗又稱但頭汗出，指僅見于頭部或頭頸部的汗出量增多的癥狀。頭汗有生理性汗出與病理性汗出之區(qū)分。小兒睡眠時，常有頭汗較多，若無其他不適者，屬正常現(xiàn)象，俗稱“蒸籠頭”，因小兒為純陽之體，睡時陽氣聚會于頭部，蒸津而外泄。

6.2 手足汗出 手足汗出是指手足心汗出。手足心微汗出，多為生理現(xiàn)象。手足心汗出量多則為病理性汗出。

6.3 心胸汗出 心胸汗出是指心胸部易出汗或汗出過多。6.4半身汗出 半身汗出又稱半身無汗，是指患者僅一側(cè)身體汗出的癥狀，或左側(cè)，或右側(cè)，或見于上半身，或見于下半身。但汗出常見于健側(cè)，無汗的半身常是病變的部位。

7 汗出教學(xué)方式

縱觀汗的基本概念、生理性汗出的影響因素、病理性汗出的概念及病因病機，特殊汗出、局部汗出這五部分內(nèi)容，汗出發(fā)生的機制是貫穿始終的核心內(nèi)容。因此，本課程的講解應(yīng)從汗出發(fā)生的生理機制出發(fā)，提煉影響汗出的三個要素——津液、腠理及陽氣。再圍繞三要素的異常變化及其對汗出量的影響，分析病理性汗出的病因病機。特殊汗出、局部汗出是汗出的特殊表現(xiàn)形式，重在講授臨床表現(xiàn)，其提示的病理意義仍不外前面分析的范疇，如圖2。