粒細胞集落刺激因子治療慢加急性肝衰竭療效薈萃分析

黃 坤，于久飛，吳麗麗，胡瑾華

肝衰竭是臨床常見的嚴重肝病癥候群，慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic liver failure, ACLF）是指在慢性肝病基礎上，出現急性（通常在4周內）肝功能失代償的臨床表現，如凝血功能障礙、黃疸、肝性腦病、多臟器功能衰竭等[1]。ACLF是我國肝衰竭中最常見的類型，病情進展十分迅速，即使經積極救治后，病死率仍很高[2]。肝移植手術能顯著提高肝衰竭患者的生存率[3]，但是受到肝臟供體、手術費用等諸多因素的限制，大多數患者無法得到該項手術的救治。因此，臨床工作者研發有效而經濟的治療手段仍是改善肝衰竭患者整體預后的關鍵舉措。近年來，國內外學者們進行了大量的基礎及臨床研究，研究顯示粒細胞集落刺激因子（granulocyte-colony stimulating factor, G-CSF）在提高肝衰竭患者生存率及改善預后過程中起到一定作用，但目前應用G-CSF治療ACLF的療效尚無定論，2014 年亞太肝病協會發布的《慢加急性肝衰竭共識》中明確指出G-CSF可能是ACLF潛在的有效治療藥物，須要進一步擴大臨床數據[4]。本研究通過運用薈萃分析的方法對G-CSF治療ACLF患者的效果進行系統評價。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 通過計算機互聯網檢索Cochrane圖書館（1970—2018）、EMBASE（1966—2018）、Pubmed（1966—2018）和中國生物醫學文獻資料庫（1978—2018）中收錄的所有文獻。中文檢索關鍵詞：粒細胞集落刺激因子、肝衰竭。英文檢索關鍵詞：granulocyte-colony stimulating factor/G-CSF，liver failure，hepatic failure。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①采用隨機對照的研究，所有病例均接受內科綜合治療（包括抗病毒和保肝、對癥等基礎治療）；在內科綜合治療基礎上應用G-CSF治療的患者為試驗組，僅接受內科綜合治療患者為對照組；②有明確的納入和排除標準；③有明確的ACLF診斷標準。排除標準：①非隨機對照研究；② 非治療性使用G-CSF；③無明確的納入或排除標準；④綜述、不良反應報道以及藥理學、藥代動力學等非臨床試驗研究。

1.3 文獻質量評價 文獻的閱讀及篩選分別由2名研究者獨立完成，首先閱讀所檢索到的文獻題目，選取符合標準的題目繼續閱讀文獻摘要、全文。最后2位研究者進行交叉評價，并應用Jadad量表[5]（0～2分為低質量，3～5分為高質量）評價納入論文的質量。

1.4 觀察指標 觀察指標包括試驗組與對照組ACLF患者的生存率，同時包括對藥物不良反應、相關并發癥以及死亡病例。

ACLF的定義采用2012年《肝衰竭診治指南》[1]建議的診斷標準。其中主要包括，在慢性肝病基礎上，短期內發生急性或亞急性肝功能失代償的臨床癥候群，表現為：①極度乏力，有明顯的消化道癥狀；②黃疸迅速加深，血清總膽紅素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1 μmol/L；③有出血傾向，PA≤40%（或國際標準化比值≥1.5），并排除其他原因；④失代償性腹水；⑤伴或不伴有肝性腦病。

1.5 統計學處理 采用Cochrane圖書館提供的RevMan 5.3軟件對數據進行統計學分析，結果采用二分類變量相對風險系數值RR以及95%CI表示。評價文獻的統計學異質性采用χ2檢驗，如文獻異質性差異無統計學意義（P＞0.05），采用固定效應模型；如果文獻異質性差異有統計學意義（P＜0.05），則進行敏感性分析，找出異質性原因，并采用隨機效應模型。

2 結 果

2.1 文獻數量和質量評價 根據關鍵詞檢索共得到英文文獻2092篇，中文文獻34篇。通過剔除重復文獻以及非臨床試驗研究或研究目的不相符的文獻，最后共3篇文獻入選[6-8]，2篇英文文獻及1篇中文文獻，文獻篩選流程見圖1，文獻的特征及質量評價見表1、表2。各文獻所納入的患者年齡、性別等一般資料的差異在原文獻內均無統計學意義。

圖1 文獻篩選流程圖Figure 1 Flow chart of literature screening

表1 納入研究的相關文獻基本資料Table 1 General information of relevant literatures in the study

表2 納入研究的相關文獻質量評價Table 2 Relevant quality evaluation in the study

2.2 ACLF生存率比較 本研究共入選患者201例，其中試驗組99例，對照組102例，隨訪2～3個月，試驗組死亡34例，對照組死亡64例，2組生存率分別為 65.7%和37.3%。納入的3篇文獻行異質性檢驗差異無統計學意義（P=0.320），故采用固定效應模型。薈萃分析顯示2組患者生存率差異有統計學意義（P=0.0009），合并RR=1.72，95%CI：1.25～2.37（圖2）。

2.3 CD34+細胞變化情況 Garg等[7]在2組患者外周血中未發現CD34+細胞變化有差異，而利用免疫組化的方法檢測到試驗組患者在應用G-CSF治療后肝組織中CD34+細胞表達水平顯著增加（由27.5%升至45.0%），對照組則有明顯的降低（由30.0%降至20.0%）。Duan等[6]發現應用G-CSF后患者外周血中CD34+細胞的數量顯著升高，肝功能也發生了顯著改善。

2.4 不良反應及死亡原因分析 Garg等[7]報道在應用G-CSF的病例中1例患者出現短暫的皮疹，1例患者出現帶狀皰疹，另有1例患者有發熱癥狀，經對癥等治療后上述患者病癥均治愈。許祥等[8]報道部分患者應用G-CSF后出現腰骶部疼痛和發熱，但是均自行緩解。3篇文獻報道的所有死亡患者均死于肝性腦病、肝腎綜合征、消化道出血、膿毒癥及多器官功能衰竭等ACLF相關并發癥。另外，Duan等[6]和Garg等[7]均報道應用G-CSF可降低ACLF患者多器官衰竭（肝腎綜合征、膿毒癥等）的發生率。

3 討 論

ACLF由于缺乏行之有效的治療手段，60%以上的患者可死于相關并發癥[2]。近年來，研究顯示造血干細胞在肝細胞的再生過程中起重要作用，有證據表明干細胞可誘導急性肝衰竭的修復過程[9-10]。G-CSF能促進粒系祖細胞增殖分化，并且越來越多的研究表明其可通過動員骨髓干細胞歸巢定植于肝臟[11-12]；通過促進肝卵圓細胞增殖促進肝臟再生[13]；通過發揮免疫調節作用等多種途徑減輕肝臟病理損傷[14]。G-CSF在ACLF患者治療過程中的應用，開始引起臨床工作者的關注。

本研究對G-CSF治療ACLF患者的效果進行探討，研究共納入3項臨床隨機對照研究，包括201例患者，采用固定效應模型行薈萃分析。結果提示應用G-CSF治療的ACLF患者生存率顯著高于對照組（RR=1.72，P=0.0009），同時應用G-CSF可以顯著降低ACLF患者多器官功能衰竭的發生率。

本研究納入的3項研究中，有2項研究進行了CD34+細胞的檢測，Duan等[6]和Garg等[7]的結論均證實應用G-CSF后CD34+細胞水平在ACLF患者的外周血或肝臟組織中表達有所升高。CD34分子作為一種黏附分子，選擇性地表達在造血干細胞表面，并隨細胞的成熟而逐漸減弱至消失，CD34分子以其獨特性一直作為篩選造血干細胞的標準。G-CSF是造血干細胞動員劑，具有促進肝細胞再生的能力，研究證實G-CSF可以誘導骨髓干細胞增殖，并動員其進入外周血[15]。Spahr等[13]和 Di Campli等[16]研究發現，ACLF患者應用G-CSF可提高機體外周血CD34+細胞數量，降低C-X-C趨化因子受體4的表達，并可增加造血干細胞在肝組織中的增殖，從而改善ACLF患者肝功能。Duan等[6]和Garg等[7]的研究進一步提示應用G-CSF可以有效改善ACLF患者預后，而其作用機制可能就是G-CSF通過調動體內CD34+細胞的增殖從而促進肝細胞的再生。

另外，本研究未發現應用G-CSF治療ACLF患者可引發嚴重的不良反應或并發癥，提示應用G-CSF治療ACLF安全性較好。

圖2 2組患者生存率的比較Figure 2 Survival rate between 2 groups

本研究所得出的結論建立在3個臨床隨機對照試驗的基礎上，納入的文獻數量及總病例數量均較小，文獻質量評價顯示各文獻質量控制并不完全統一，各研究對于作用機制的探討也并不完善，可能存在一定的偏倚。由于當前對于G-CSF可緩解肝損傷的作用機制還未得到廣泛的認識，臨床應用尚處于探索階段，故該類型的研究尚存在不足。除此之外，薈萃分析并非試驗性研究，G-CSF治療ACLF患者的有效性、安全性及具體作用機制還需要更嚴謹的大樣本、多中心隨機對照試驗進一步驗證，隨著G-CSF對于ACLF患者治療作用的研究不斷深入，G-CSF有可能成為治療ACLF患者的有效手段。