標(biāo)準(zhǔn)化體位變換聯(lián)合前庭刺激對(duì)嚴(yán)重意識(shí)障礙的促醒作用

黃寒冰，夏楠，周志忠，柯俊，黃杰

顱腦損傷(traumatic brain injury, TBI)是指由外力(加減速運(yùn)動(dòng)、撞擊、沖擊波、穿透?jìng)?引起的腦損傷性疾病。我國(guó)顱腦損傷年發(fā)病率為55.4/10萬(wàn)人次、患病率為783.3/10萬(wàn)人次，其中重型顱腦損傷占5%～9%[1]。顱腦外傷患者大多源于機(jī)動(dòng)車事故和墜落傷，約1/3的醫(yī)院收治患者為重度損傷，其死亡率高達(dá)20%以上[2]。在那些嚴(yán)重受傷的患者中，大約30%的幸存者留下了顯著和長(zhǎng)期的神經(jīng)損傷[3]，其中包括最極端的意識(shí)障礙[4]。意識(shí)障礙是對(duì)患者意識(shí)受抑制的醫(yī)學(xué)狀態(tài)的總稱[5]，其國(guó)際分類主要包括閉鎖綜合征、最小意識(shí)狀態(tài)、植物神經(jīng)狀態(tài)、長(zhǎng)期昏迷和腦死亡5個(gè)部分。國(guó)內(nèi)臨床簡(jiǎn)單分為嗜睡、昏睡和昏迷等。許多重度顱腦損傷后患者的恢復(fù)并不理想，且較高比例患者進(jìn)入持續(xù)植物神經(jīng)狀態(tài)(Persistent vegetative state，PVS)，其住院治療花費(fèi)巨大，無(wú)論對(duì)家庭還是社會(huì)都是沉重的負(fù)擔(dān)。雖然對(duì)于嚴(yán)重意識(shí)障礙的認(rèn)識(shí)逐步提高，但國(guó)內(nèi)外對(duì)于嚴(yán)重意識(shí)障礙促醒治療缺乏成熟的標(biāo)準(zhǔn)化方案。目前常規(guī)的促醒治療方案，主要是以對(duì)癥支持治療及多通路感覺(jué)刺激為主，附加治療包括針灸、高壓氧、特殊藥物治療等，但促醒效果并不理想[6]。包括聽(tīng)覺(jué)刺激在內(nèi)的多感覺(jué)通路的刺激和涉及前庭刺激的方法作為常規(guī)治療護(hù)理應(yīng)用已久[7-8]，但并未作為一項(xiàng)專項(xiàng)強(qiáng)化的康復(fù)治療手段實(shí)施，且無(wú)可參考的量效標(biāo)準(zhǔn)。已有研究初步證實(shí)本體感覺(jué)刺激聯(lián)合前庭刺激能夠改善持續(xù)植物狀態(tài)[6]。因此，在此基礎(chǔ)上開(kāi)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)化的體位變換與前庭刺激治療方案對(duì)于重度顱腦損傷后昏迷患者促醒顯得尤為必要。

表1 2組患者一般資料比較

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2017年1月～2017年6月收治有明確頭部外傷史的重度顱腦損傷患者20例。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～65歲；首次發(fā)病，經(jīng)頭顱CT或MRI確診為重型顱腦損傷[9]；格拉斯哥評(píng)分(GCS 3～8 分)；生命體征平穩(wěn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：生命體征不穩(wěn)定；嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全者；家屬未簽署知情同意書。20例患者被隨機(jī)分入對(duì)照組和觀察組，各10例。2組患者在年齡、性別、損傷部位(神經(jīng)影像學(xué)評(píng)定)、病程方面均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

1.2 方法 2組患者均給予常規(guī)治療，包括對(duì)癥支持治療、常規(guī)的多通路感覺(jué)刺激、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)與高壓氧治療等，每天治療約3h。觀察組除常規(guī)治療外，其康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容增加標(biāo)準(zhǔn)化體位變換和前庭功能刺激治療，每日1次，每次10～45min，視患者耐受程度進(jìn)行調(diào)整。所有治療6d/周，持續(xù)2個(gè)月。標(biāo)準(zhǔn)化體位變換治療方案：①長(zhǎng)腿坐位下，軀干姿勢(shì)變換及維持(見(jiàn)圖1a)。將大小合適的Bobath球置于患者軀干前側(cè)雙腿之間，患者軀干被動(dòng)前傾并將其雙側(cè)上臂置于球上。治療師控制患者軀干及上肢位置，引導(dǎo)患者軀干在Bobath球上慢速前后、左右來(lái)回滾動(dòng)，分別在前后滾動(dòng)和左右旋轉(zhuǎn)末端停留20s。4個(gè)方向分別完成一次視為一組動(dòng)作，每次10組。②俯臥位下軀干姿勢(shì)變換及維持(見(jiàn)圖1b)。治療師在助手幫助下，將患者俯臥位擺放于Bobath球上，患者雙膝接觸床面。助手幫助固定患者的骨盆，治療師控制患者雙肩部緩慢引導(dǎo)其軀干在球上進(jìn)行前后、左右移動(dòng)。治療頻率和停留時(shí)間與長(zhǎng)腿坐位下相同。③仰臥位下軀干姿勢(shì)變換及維持(見(jiàn)圖1c)。將患者仰臥位放置于球上，患者雙腿分開(kāi)，腳踝接觸床面，雙手置于兩側(cè)，自然外展。助手固定患者左右側(cè)下肢及部分軀干，治療師引導(dǎo)患者頭頸及軀干進(jìn)行前后移動(dòng)及左右旋轉(zhuǎn)。治療頻率和停留時(shí)間與長(zhǎng)腿坐位下相同。初始治療從坐位開(kāi)始，逐漸過(guò)度到仰臥位和俯臥位，每次治療時(shí)間約25min。患者首先接受長(zhǎng)腿坐位下的體位變換訓(xùn)練，條件允許時(shí)再行仰臥位和俯臥位訓(xùn)練。整個(gè)治療期間使用袖帶血壓計(jì)和手指血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀對(duì)患者的血壓、血氧情況進(jìn)行同步監(jiān)控，一旦出現(xiàn)異常血壓波動(dòng)和血氧飽和度大幅下降即暫停治療，待恢復(fù)后繼續(xù)。同時(shí)密切觀察患者的反應(yīng)，如患者出現(xiàn)明顯植物神經(jīng)癥狀，如有嘔吐現(xiàn)象、顏面出現(xiàn)蒼白，應(yīng)暫停訓(xùn)練，需經(jīng)休息癥狀緩解后繼續(xù)進(jìn)行。氣管切開(kāi)及需要持續(xù)吸氧患者在坐位和仰臥位下進(jìn)行訓(xùn)練，避免俯臥位；呼吸道分泌物多需排痰患者，先做體位引流及吸痰處理后再做體位變換訓(xùn)練。

前庭刺激方案：患者仰臥位，緩慢被動(dòng)移動(dòng)其頭部分別置于屈-伸、左右側(cè)屈及左右旋轉(zhuǎn)末端6個(gè)不同角度位置，末端維持20s，為1組；其后逐步適當(dāng)增加移動(dòng)速度，持續(xù)訓(xùn)練10組；將患者變換至坐位，患者頭頸部置于前屈、后伸、左右傾斜及左右旋轉(zhuǎn)位置進(jìn)行變換，6個(gè)不同角度位置進(jìn)行末端停留，時(shí)間及頻率同前。此外，要求患者家屬在病房?jī)?nèi)有醫(yī)生或治療師監(jiān)督下完成10組兩種體位下的前庭功能刺激，頻率同前。總治療時(shí)間約20min，治療過(guò)程中，密切關(guān)注患者表現(xiàn)。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治療前后使用昏迷恢復(fù)量表(Coma Recovery Scale-Revised, CRS-R) 和腦電圖(Electroen-cephalography, EEG)改良分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者治療前后的昏迷狀態(tài)和腦電圖分級(jí)類型進(jìn)行評(píng)估并記錄[10]，并對(duì)治療后3個(gè)月的患者使用CRS-R進(jìn)行隨訪。CRS-R量表作為目前昏迷嚴(yán)重程度評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)[11]，其中文版具有良好的效度、信度[12]。該量表分別從視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、交流、語(yǔ)言、喚醒度 6個(gè)分量表項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)價(jià)，得分范圍 0～23 分，包括腦干、皮質(zhì)下、皮質(zhì)進(jìn)程相關(guān)的分級(jí)安排的項(xiàng)目，每個(gè)分量表最高項(xiàng)目代表認(rèn)知功能，最低項(xiàng)目代表反射功能，分?jǐn)?shù)越高表示意識(shí)狀態(tài)越好，反之意識(shí)障礙越重。腦電圖檢測(cè)使用腦電圖EEG改良分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)監(jiān)測(cè)結(jié)果進(jìn)行評(píng)估[10]。該標(biāo)準(zhǔn)通過(guò)監(jiān)測(cè)患者腦電圖的支配性α節(jié)律等相關(guān)指標(biāo)，將顱腦損傷患者EEG由正常到異常的嚴(yán)重程度分為6個(gè)級(jí)別，級(jí)別越高，腦功能損傷越嚴(yán)重。

圖1 坐位、俯臥位、仰臥位及下軀干姿勢(shì)變換與維持

2 結(jié)果

治療2個(gè)月后及3個(gè)月隨訪，2組CRS-R評(píng)分均較治療前顯著提高(P<0.01，0.05)；治療2個(gè)月后，觀察組CRS-R評(píng)分更高于對(duì)照組(P<0.05)， 治療后3個(gè)月隨訪，CRS-R評(píng)分組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療2個(gè)月后，2組EEG分級(jí)均較組內(nèi)治療前顯著改善(P<0.05)，但未觀察到治療后組間EEG分級(jí)的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表2，3。

整個(gè)研究過(guò)程中，未發(fā)生不良事件，極個(gè)別患者出現(xiàn)短時(shí)間的血壓心率變化，但均在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)正常。

表2 2組治療前后CRS-R評(píng)分比較分，

與治療前比較，aP<0.05，bP<0.01；與對(duì)照組比較，cP<0.05

表3 2組治療前后EEG分級(jí)評(píng)定結(jié)果比較級(jí)，例

2組EEG分級(jí)較組內(nèi)治療前比較，P<0.05；治療后組間比較，P>0.05

3 討論

雖然目前針對(duì)植物神經(jīng)狀態(tài)患者的治療缺乏證據(jù)支持且富有爭(zhēng)議[13]，但也沒(méi)有證據(jù)表明其無(wú)效性[14-15]。物理治療并不是唯一缺乏有效證據(jù)的干預(yù)手段，其他許多專業(yè)團(tuán)隊(duì)對(duì)此類患者的多項(xiàng)干預(yù)措施的評(píng)估也存在差異[16]。因此，針對(duì)顱腦外傷后植物神經(jīng)狀態(tài)和最小意識(shí)狀態(tài)患者的治療干預(yù)可能會(huì)幫助促進(jìn)患者蘇醒和姿勢(shì)控制[13]，所使用的多途徑感覺(jué)刺激旨在刺激網(wǎng)狀激活系統(tǒng)來(lái)改善意識(shí)水平[15]。

在各種感覺(jué)刺激中，體位變換和前庭刺激被明確證實(shí)能夠影響腦部的供血、供氧，改善神經(jīng)功能狀態(tài)[6]。體位變換刺激已被證實(shí)能夠?qū)δX部血流變化產(chǎn)生影響[17]，從而潛在地促進(jìn)中樞神經(jīng)功能的恢復(fù)。前庭刺激的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，其能夠促進(jìn)興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的增加，從而在神經(jīng)修復(fù)過(guò)程中起到一定作用[18]；且部分臨床研究中觀察到前庭刺激能夠引起大腦中動(dòng)脈血流速度增加[19]。體位變換過(guò)程中還提供了觸覺(jué)及本體覺(jué)等刺激，反復(fù)、足量的多感覺(jué)刺激提高了上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)及大腦皮質(zhì)神經(jīng)元的活動(dòng)水平，改善缺血區(qū)的血液供應(yīng)，從而增加了大腦的覺(jué)醒程度[6]。體位變換與前庭神經(jīng)刺激使患者頭頸部處于運(yùn)動(dòng)中，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練不僅能使神經(jīng)系統(tǒng)功能活動(dòng)發(fā)生短暫的變化，而且還能鍛煉和加強(qiáng)大腦皮質(zhì)的活動(dòng)能力，使神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性和反應(yīng)性都大為改善，運(yùn)動(dòng)還可促使大腦皮質(zhì)厚度增加，蛋白質(zhì)含量增加及新的血管生成[15]。雖然目前的具體刺激機(jī)制尚未明確，但強(qiáng)化的體位變換刺激與前庭刺激作為一種潛在可行的昏迷促醒方案，被逐步應(yīng)用于臨床。本研究的初步結(jié)果中，CRS-R量表的治療前后2個(gè)月對(duì)比結(jié)果提示，足夠強(qiáng)度和治療量的標(biāo)準(zhǔn)化的前庭刺激和體位變換康復(fù)治療方案可能更為有效地改善重度顱腦損傷患者的昏迷狀況。而由于樣本量較小和等級(jí)資料檢驗(yàn)效能的限制，雖然觀察到2組治療后EEG改良分級(jí)均顯著改善，但并未獲得組間顯著差異。

在針對(duì)顱腦損傷后重度昏迷患者的康復(fù)治療中，綜合的多途徑感覺(jué)信號(hào)輸入應(yīng)用已久[8]，但并未獲得循證支持[20]，究其原因可能是試驗(yàn)設(shè)計(jì)本身的質(zhì)量問(wèn)題，未對(duì)介入方法進(jìn)行明確的強(qiáng)度、頻率和時(shí)程等的規(guī)定。即目前為止國(guó)內(nèi)外尚無(wú)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)化的昏迷感覺(jué)刺激治療方案[6]。本研究首次嘗試將體位變換治療與前庭刺激促醒方案進(jìn)行操作的標(biāo)準(zhǔn)化和量化，旨在通過(guò)構(gòu)建相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化的前庭刺激與體位變換訓(xùn)練方案，提高昏迷患者促醒治療的質(zhì)量。該方案中明確的治療師操作流程及治療頻率、強(qiáng)度設(shè)定，可能有助于該治療方案的廣泛臨床驗(yàn)證與應(yīng)用，甚至推動(dòng)國(guó)內(nèi)昏迷促醒康復(fù)治療的規(guī)范化。

當(dāng)然本研究也存在明顯的不足之處。治療后3個(gè)月隨訪的數(shù)據(jù)未顯示出組間差異的原因可能是隨著時(shí)間的推移，對(duì)照組患者功能逐步恢復(fù)，短期內(nèi)觀察組患者的功能提高可能被時(shí)間因素沖淡。此外，研究納入樣本量較小，未納入客觀的電生理或生化指標(biāo)作為評(píng)估手段，患者中女性比例偏低等因素都可能對(duì)研究結(jié)果造成潛在影響。因此，研究結(jié)論上需要進(jìn)一步的大樣本臨床試驗(yàn)進(jìn)行證實(shí)。

綜上所述，標(biāo)準(zhǔn)化的體位變化和前庭刺激康復(fù)治療方案較常規(guī)的綜合訓(xùn)練方案能夠更為有效地促進(jìn)重度顱腦損傷患者的腦功能改善，在促醒治療手段中具有一定的應(yīng)用及推廣潛力。