口腔游戲結合常規訓練治療小兒腦癱流涎的療效觀察

何曉霞，李紅玲

小兒腦癱是以小兒的中樞神經系統受損所引起的一組非進行性的綜合征為主要表現[1]。常見并發癥之一為流涎，其發生率報道不一致，大多數文獻報道小兒腦癱合并流涎發生率為10%～37%[2]。流涎可影響患兒交往能力，還可造成口周皮膚濕疹、甚至導致患兒營養不良或脫水等。目前，治療小兒腦癱流涎多采用針灸、推拿配合口部肌肉訓練等常規康復治療方法。本研究將各種口腔游戲介入于患兒口周訓練，并結合常規康復，療效較好，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月～2016年6月于河北省婦幼保健中心兒保科就診的腦癱合并流涎患兒60例作為研究對象，均符合腦癱診斷和分型標準[3]；以教師流涎分級法(Teacher Drooling Scale, TDS)為流涎等級評定標準[4]。納入標準：符合腦癱診斷標準；病情符合TDS分級Ⅱ～Ⅴ級；年齡24～72個月；家屬配合并知情同意；堅持治療6個月。排除標準：口腔炎，牙齦炎等；單純口咽部畸形；流涎合并癲癇；合并嚴重心肝腎等并發癥；嚴重智力低下；伴有遺傳、代謝疾病及染色體異常等先天性疾病；患腦炎、腦外傷病史。60例患兒隨機分為2組各30例。①觀察組：男19例，女11例；月齡(34.7±7.9)個月；TDS分級：Ⅱ級8例，Ⅲ級6例，Ⅳ級9例，Ⅴ級7例。②對照組：男20例，女10例；月齡(35.2±8.2)個月；TDS分級：Ⅱ級8例，Ⅲ級6例，Ⅳ級11例，Ⅴ級5例。2組一般資料比較差異無統計學意義。

1.2 方法 對照組在進行相關的家庭指導基礎上予以推拿、針刺，并給以口部肌肉感知、運動訓練；觀察組在此治療的基礎上，依據患兒的年齡、情緒、智力等具體情況設計不同的口腔游戲，并將其融入于患兒主、被動口腔訓練之中。①家庭指導：指導患兒家屬注意在帶孩子時頭部姿勢。②推拿、針刺[5-7]：頭、面、頸部相關穴區常規推拿揉按，部分相關穴區予以常規消毒針刺；語言1、2、3區留針30min，其它穴位快速針刺不留針(治療過程中發現在行金津、玉液穴位針刺時，患兒配合性較差，僅對能配合者行這兩穴位的快速針刺治療)。推拿1次/日，10～15min/次，5次/周；針刺1次/2日；每周3次，1個療程/月，共6個療程。③口部肌肉感知、運動訓練[8-9]：患兒采取正確坐姿，依據患兒具體情況對患兒面頰、口周、口腔內外唇舌等部位采用牙刷、海綿棒、冰等進行不同的感覺刺激并進行口周、唇、舌等部位的相關功能訓練。1次/日，10min/次，5次/周，每月1個療程，共6個療程。④口腔游戲設計訓練：依據患兒不同癥狀、月齡、情緒、認知、交流等予以口腔游戲介入。游戲形式靈活多樣，本次研究所設計的游戲如吹風車、吹哨子、吃海苔等適于月齡18個月以上，具有一定認知、溝通、模仿能力的嬰幼兒。游戲介入訓練時間及每日次數也依據不同患兒因人而異，1次/日，5次/周，治療師在治療室進行；其他時間由患兒家長組織患兒在家中完成，1個月為1個療程，共6個療程。游戲中注意[10]：游戲訓練直接簡單內容多樣，形成以患兒為中心，家長參與的團隊互動模式，便于患兒采納；注意患兒主動參與性并及時給予患兒激勵反饋，注意游戲時間、患兒體力、情緒、專注性及個體差異等。

1.3 評定標準 ①治療前后采用TDS(Teacher Drooling Scale, TDS)分級進行評定[4]：Ⅰ級，不流涎；Ⅱ級，小量或偶爾流涎；Ⅲ級，不時地流；Ⅳ級，經常流，但不成線；Ⅴ級，成線地流，胸前常常弄濕。②治療后進行臨床療效評估：參照教師流涎分級提高情況進行判斷[7]：顯效，癥狀減輕2級及以上，或達到Ⅰ級(不流涎，即痊愈)；有效，癥狀減輕1級；無效，治療前后無改善。總有效率=顯效+有效/總例數。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件進行數據統計分析，數據資料以百分率表示，組內療效等級比較采用配對秩和檢驗，組間療效等級比較采用Wilcoxon秩和檢驗，總有效率比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

治療6個月后，2組TDS分級均較治療前明顯改善(P<0.05)，且觀察組更優于對照組(P<0.05)。治療后，2組臨床療效比較，觀察組總有效率明顯高于對照組(90.0%、63.3%，P<0.05)。見表1，2。

表1 2組患兒治療前后TDS分級變化比較例(%)

2組組內治療前后比較，P<0.05；治療后2組間比較，P<0.05

表2 2組患兒治療后臨床療效比較例(%)

與對照組比較，aP<0.05

3 討論

腦癱患兒的流涎主要是由于口部肌群間運動協調功能障礙、吞咽功能異常和口咽括約肌功能不全使患兒不能正常通過吞咽清除口腔內唾液所致[11]；中醫認為小兒流涎主要是因為其脾土不運，胃經濕盛所致。采用針刺、推拿并結合口腔訓練可調理臟腑陰陽疏通經絡，調理脾胃、提高免疫力，增加對大腦皮質刺激之功能[7]，進而改善中樞神經受損的腦癱患兒之流涎癥狀。馬丙祥等[6]應用中西醫結合治療小兒腦癱流涎癥32例，有效率為81.1%；本研究對照組有效率63.3%，療效偏低，分析原因：2組患兒年齡偏小，針刺、推拿配合性差，對針刺有抵觸、反抗，療效不盡人意。

本研究以患兒為中心，讓患兒積極參與整個康復過程，充分發揮患兒主動性。Murphy等[12]研究表明, 兒童參與愉悅、興奮的游戲，通過游戲可促進兒童大腦發育、增強兒童的認知功能及智力廣度[13]。俞珍[14]研究發現對腦癱患兒進行融入游戲的康復訓練，使患兒粗大運動測試量表(gross moto refunction measure,GMFM)評分明顯提高。本研究發現，游戲結合傳統康復方法進行康復治療，可提高患兒在康復治療過程中的積極主動性以及患兒康復治療的依從性，提高康復效果；同時由于模擬生活的游戲介入，利于患兒康復訓練中的主動參與，還利于腦癱流涎患兒在現實生活中應用自己所學到的技能[15]，符合以人為本的康復理念，利于患兒身心發育。不足之處，是未對2組患兒在認知社會交往發育等方面進行治療前后對比研究，今后研究中還需繼續探索。