低頻重復經顱磁刺激聯合小組模式康復訓練對腦卒中偏癱患者上肢及手功能的影響

陸操，金丹丹，傅曉倩，張瑋濤，曾明，傅建明，王中莉，施愛梅

腦卒中是常見病、多發病，據統計約55%～75%的患者會遺留不同程度的上肢運動功能障礙，尤其是手功能障礙，嚴重影響其日常生活能力，給患者家庭及社會帶來沉重負擔[1-2]。盡管康復治療技術和方法眾多，但其上肢運動功能恢復仍是康復的難題[3]。國內外大量文獻報道，小組訓練治療模式是高質量、良好醫患關系及低成本的訓練模式，目前大量應用在康復訓練中，患者訓練積極性高[4]，可以取得滿意的治療效果，但療效相對較慢。近年來，經顱磁刺激(transcranial magnetic stimulation,TMS)作為腦卒中后促進運動功能恢復的新技術和手段，已得到廣泛的關注和研究，它是利用脈沖磁場產生感應電流，使中樞神經系統的神經元激活，引發軸突微觀變化，從而引起電生理和功能的改變[5]；而重復經顱磁刺激(repetitie transcranial magnetic stimulation, rTMS)是一連串持續作用于大腦局部的TMS脈沖，作為一種非侵入性的神生理刺激技術，具有無痛、無創、不衰減、局部作操作簡便、安全有效等特點，能有效地提高訓練的療效[6]，促進腦卒中患者上肢功能障礙的恢復[7]。我科將小組訓練治療模式與rTMS結合對腦卒中偏癱患者進行治療，取得了滿意的療效，現報道如下。

表1 2組患者一般資料比較

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月～2017年5月在我院康復醫學中心治療的腦卒中偏癱患者72例，納入標準：均符合全國第四次腦血管病學術會議自制訂的腦卒中診斷標準[8]，且經顱腦CT或MRI證實為腦卒中；首次發病，病程<6個月；入選時意識清醒，無認知功能障礙、本體感覺障礙和嚴重失語，可執行一般性指令，坐位平衡2級及以上，偏癱側肢體Brunnstrom分期I～V期。排除標準：病情不穩定，伴有認知功能障礙或合并嚴重心、肺、肝、腎等重要臟器疾病而不能完成訓練或評定者；患有失用癥、失語癥或單側空間忽略；除基底節區部位以外的腦出血患者；M1區有損傷患者；體內有金屬異物植入者；有癲癇病史。剔除及脫落標準：治療過程中并發其他嚴重疾??；治療依從性差，未完成治療自動終止者。將72例患者隨機分為觀察組和對照組各36例，2組患者一般資料比較見表1，組間差異均無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法 2組患者均根據其病情給予穩定血壓、血糖，營養神經等常規治療及對癥處理，同時給予常規康復治療，對照組在此基礎上輔以小組模式上肢功能康復訓練，觀察組同時給予小組模式訓練及rTMS。①常規康復治療：包括早期良肢位擺放、關節活動度訓練、Bobath訓練、本體感覺神經肌肉促進訓練、平衡功能訓練、步態訓練、針灸及物理因子治療等[9]，上述治療每天1次，每周6d，持續治療8周。②小組模式上肢功能康復訓練：由4～6例患者及1位治療師組成1個康復訓練小組，采取開放式治療模式，治療時各小組成員圍坐在一張治療桌旁，治療師根據每位患者手功能評分及依從性安排訓練內容。Brunnstrom分期I～II期的為一組，主要訓練內容有助力下的肌力訓練(套彩盤、木釘盤、負重推舉)，維持關節活動度的訓練(磨砂板、滾筒)，和抗痙攣訓練；Brunnstrom III～IV期的患者為一組，訓練內容有肌力訓練(負重推舉、體操棒負重抬舉)，上肢協調訓練(上肢協調訓練器訓練)，手功能訓練(擰螺母、鐵釘盤、穿衣板訓練)，以及ADL訓練(進食訓練，主要訓練勺子和筷子的使用)等?；颊咧g，患者與治療師之間可相互溝通、督促。小組模式訓練每次30min，每天1次，每周6d，連續治療8周。③觀察組采用英國Magstim Rapid 2重復經顱磁刺激器，圓形線圈，直徑12cm，頻率1Hz，強度為50%～100%運動閾值(motor threshold,MT)的低頻連續刺激非患側側大腦皮質運動區(M1區)，每周期7個脈沖，間歇時間3s，重復60次，總脈沖數420個，每天1次，每周治療3d，連續治療8周。

1.3 評定標準 ①采用Fugl-Meyer運動功能量表上肢部分(the upperextremity portion of the Fugl-Meyer motor assessment,FMA-UE)評定患者上肢和手功能的改善情況，該量表評定項目包括上肢反射活動、屈肌共同運動、伸肌共同運動、伸肌協同運動、分離運動、正常反射活動、腕穩定性、手的運動及協調性與速度等，共33個項目，每個項目分值0～2分，總分66分，評分越高表示患者上肢運動功能越好[10]；②采用Carroll上肢功能測試(upper extremities functional test,UEFT)評價患者上肢及手功能，滿分為99分，評分越高表示患者上肢及手運動功能越好[10]；③采用改良Barthel指數(modified Barthel index,MBI)量表評定患者日常生活活動能力，該量表評定內容包括進食、穿衣、修飾、如廁、大小便控制、洗澡、床椅轉移、行走、上下樓梯等，滿分為100分，評分越高表示患者日常生活活動能力越好[11]。

2 結果

經8周治療后，2組患者FMA-UE、UEFT評分、MBI指數均較治療前明顯提高(P<0.05)，且觀察組FMA-UE、UEFT評分更高于對照組(P<0.05)，MBI指數2組間比較差異無統計學意義。見表2。

表2 2組治療前后FMA-UE、UEFT評分及MBI指數比較分，

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

3 討論

良好的上肢及手功能在人們日常工作生活中有著極其重要的作用，手部所具有的復雜運動功能既依賴于其解剖結構，更需要精確的神經控制。研究上肢及手功能的神經調控對進一步認識中樞伸肌系統對復雜運動的調控過程有重要意義。由于手和上肢在腦皮質中的投射區比較大，一旦受損，其功能恢復相當困難，如何進行上肢，尤其是手功能的恢復仍是目前腦卒中康復治療的重點及難點[12]。研究表明，卒中后患側大腦半球的運動皮質對健側大腦半球的運動皮質抑制作用減弱，在卒中慢性期，患側大腦半球運動區功能障礙的很大一個原因是因為左右兩側處于失衡狀態，因此，若想恢復患者上肢及手功能，一方面可增加受損腦區的興奮性，另一方面需改善兩側大腦半球間的相互抑制，促進大腦平衡[13]。

小組模式康復訓練又稱集體治療、團體治療，它與常規康復訓練時治療師與患者的一對一的治療模式不同，小組治療時治療師與患者通常為一對多模式，這樣的模式對治療師來說是解放了雙手，可以很大程度地緩解國內目前病人多治療師少的問題；對病人來說，集體訓練可以通過互相勉勵和視覺上的沖擊，提高訓練的積極性和訓練效果，增加患者的競爭意識，改善患者心理狀態及人際關系[14]。但是由于治療內容的局限性和治療方法的不夠多樣，小組模式的訓練方式依舊沒有達到十分理想的治療效果。rTMS自從1985年在英國科學家Barker等[15]成功研制出第一臺經顱磁刺激儀并引出運動誘發電位(motor evoked potential,MEP)以來，經過近30年的發展，已得到廣泛關注和研究。其主要治療原理是正常機體大腦半球通過交互性抑制達到并維持大腦興奮與抑制平衡[16]。它利用脈沖磁場誘發感應電場作用于神經系統，改變腦內代謝和電活動，可以調節腦皮質興奮性[17]，改變其代謝及腦血流，影響多種神經遞質的傳遞及基因表達等，從而達到促進神經功能恢復的作用[18]。近幾年，隨著功能影像學、分子生物學及物理因子治療技術等相關學科的進步，人們對卒中后腦功能及其上肢和手功能障礙恢復的研究日益精進[19]，rTMS聯合小組模式康復訓練不僅提高了小組訓練的療效，也給腦卒中后特別是上肢運動功能障礙的神經康復提供了一種新的無痛無創的治療技術。

低頻rTMS的可能作用機制主要有以下幾點：①利用低頻rTMS抑制未受累半球的興奮性來維持大腦的興奮平衡，以促進受損皮質自我修復和再生，從而改善機體功能[20]；②可調整目標區域和遠隔區域的血流量、神經元興奮性[21]，調節腦缺血梗死灶周圍神經遞質和肽類物質的代謝及神經生長因子的分泌，減小腦梗死體積[22]；③能夠增加腦卒中患者對葡萄糖的攝取進而提高腦代謝水平，可以促進腦卒中引起的缺血再灌注損傷后功能的恢復，從而改善神經功能[23]。本研究采用低頻重復經顱磁刺激器刺激非受累半球M1區，聯合小組模式康復訓練，提示rTMS有助于提高小組模式康復訓練的療效，改善小組模式訓練以往療效不十分理想的尷尬境地，建議推廣使用。

除了本研究以外，也有一些研究報道了rTMS對腦卒中運動功能的影響，如尤琪等[24]采用重復經顱磁刺激聯合康復訓練治療腦梗死偏癱患者，結果顯示rTMS結合康復治療可有效地改善腦梗死偏癱患者的運動功能和ADL能力。孫瑋等[25]采用1Hz的rTMS作用于非患側大腦M1區上肢投射區，結果提示低頻rTMS可減輕腦卒中患者上肢痙攣。本研究與這些報道的差別是，一方面在入選標準上剔除了本體感覺障礙患者，另一方面聯合了小組訓練的方式，使得患者的康復信心更大，這可能是本研究中患者上肢運動功能明顯改善的很大原因。

但由于rTMS的刺激參數較多且機制復雜，不同參數組合會產生不同的效果[26]，給最佳治療方案的制定帶來困難，本研究還存在很多不足。刺激的脈沖個數、持續時間和間歇時間、每次治療的總脈沖數這些參數的選擇是否會影響其治療效果及長期療效，這些問題都有待解決，給每個病人制定出最佳方案，取得最佳療效，使rTMS發揮它的最大效益。