生物反饋療法對腦卒中后失眠癥的臨床療效觀察

肖文武，黃肖群，劉淼，韋春霞，倪曉琦

腦卒中是臨床的多發病，常見病，有很多的危險因素，發病后會遺留有諸多的后遺癥。失眠癥是腦卒中患者常見的繼發癥狀，它可影響患者的軀體和身心健康，延緩康復進程[1]，相關研究顯示其還會加重腦卒中危險因素,如增加高血壓、高血糖、高血脂、高尿酸等臨床指標，增加再次卒中的風險[2-3]。既往大量的研究報道都是關于對卒中后運動、感覺、認知言語等功能障礙的研究，對卒中后失眠癥的研究相對較少。隨著患者對卒中后生活質量的要求提高，腦卒中后失眠癥得到了更多關注，鄭延平等[4]在生物反饋的臨床試驗一書中報道生物反饋對失眠癥有較好的治療效果。生物反饋放松療法是把受試者的神經-肌肉和自主神經系統的正常和異常活動狀況用現代電子儀器予以記錄，并轉換為動畫、音樂等視覺、聽覺反饋信號，將這些肌電信號選擇性的有效擴大后反饋給受試者，受試者可根據反饋信號來調節自己的生理指標，從而達到治療的目的。生物反饋治療技術應用與運動、二便等功能障礙的研究報道較多，但目前對睡眠障礙的臨床研究報道仍甚少，本研究旨在通過對應用生物反饋放松療法治療腦卒后失眠癥進行臨床觀察，探討其可能的治療機制；同時本研究通過觀察對研究組患者治療前后的額肌肌電值變化，探討肌肉與神經的雙向調節作用，進一步探索肌電生物反饋放松技術的應用價值，為臨床管理睡眠提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月～2016年12月湖北省宜昌市第一人民醫院康復醫學科收治的腦卒中并確診伴有失眠癥患者48例，所有患者均由我院MRI或CT診斷明確為腦卒中，均符合中國精神障礙分類與診斷標準第3版失眠癥的診斷標準，均排除神志昏迷或精神障礙和伴有急性感染的患者，均為首次發病，無意識及聽力障礙，病情穩定且病程為1～3個月。其中男30例，女18例；年齡46～72歲，將48例患者隨機分為對照組和研究組，每組24例。①對照組：男16例，女8例；年齡(50.8±11.2)歲；病程(40.3±15.1)d；腦梗死11例，腦出血13例。②研究組：男14例，女10例；年齡(50.6±10.9)歲；病程(40.9±15.7)d；腦梗死12例，腦出血12例。2組年齡、性別、病程、病灶部位等一般資料比較差異無統計學意義。

1.2 方法 2組患者均進行卒中后一般藥物對癥治療以及常規康復治療，研究組在此基礎上增加肌電生物反饋治療。生物反饋治療儀采用偉思SA9800儀器。生物反饋治療處方為：一表面電極貼置于太陽穴處，另一表面電極貼置于同側額肌，待一側治療完成后轉換貼至另一側相同位置處，按照生物反饋儀器的要求對患者采用α波訓練，并設置EMG參數訓練，參數設置為：EMG最大值為100uv,最小值為0uv，閾值為10uv(閾值以下代表放松，達到治療效果),頻率2～20Hz，電流強度0～1mA，所有患者均選擇同一通道A通道進行治療。治療過程中囑患者在治療儀屏幕發出指令后，開始放松肌肉及心情,跟隨播放音樂的旋律自我進行調節,盡量的使波形保持在閾值之下,讓畫面動起來。治療過程中電腦顯示屏會實時顯示EMG值，治療結束后會顯示最大值、最小值及平均值。每次治療時間20min(兩側肌肉分別治療10min)，每周6次，4周為1個療程。

1.3 評定標準 ①抑郁自評量表(Self-rating depression scale,SDS)、焦慮自評量表(Self-rating anxiety scale,SAS)、匹茲堡睡眠質量指數(Pittsburge sleep quility index,PSQI)評定：患者在治療前后分別進行此三項評定。SDS分采用4級評分(無、有時、經常、持續)，能直觀地反映抑郁患者的主觀感受。分數越高，說明患者抑郁癥狀越嚴重。標準分正常上限是53分。總分54～62分為輕度抑郁，63～72 分為中度抑郁，72分以上為重度抑郁。SAS采用4 級評分(“1”表示沒有或很少時間、“2”表示小部分時間、“3”表示大部分時間、“4”表示絕大部分或全部時間都有) 。SAS 標準分的分界值為50 分，其中50～60分為輕度焦慮，61～70分為中度焦慮，70 分及以上為重度焦慮。PSQI是目前評價睡眠障礙最常用的指標之一，能較為客觀地反應睡眠的質量,得分越高，表示睡眠質量越差[5-6]，總分>7 分作為診斷睡眠障礙的標準。此3項評定，治療前后均由同一康復醫師完成。②額肌肌電值均值(average electromyography，AEMG)測定：對研究組患者解釋此項治療技術的目的，并告知患者如何配合治療師進行放松訓練，治療過程中儀器顯示屏會實時顯示肌電值，治療結束后會顯示最大值、最小值、平均值，本研究選取肌電值均值進行治療前后的比較分析，此項測定均由同一康復治療師完成。

2 結果

2.1 2組患者治療前后SDS、SAS、PSQI評分比較 治療4周后，2組患者SDS、SAS、PSQI的評分較治療前均明顯降低(均P<0.05)；且研究組的3項評分均明顯低于對照組(均P<0.05)，見表1。

表1 2組治療前后SDS、SAS、PSQI評分比較>分，

與治療前比較，aP<0.05；與對照組治療后比較，bP<0.05

2.2 研究組患者治療前后額肌AEMG均值的比較

治療4周后，研究組AEMG均值較治療前有顯著下降(3.83±1.38、20.71±2.18，P<0.05)。

3 討論

腦卒中是臨床上的多發病，高致死率及致殘率是其特點之一，嚴重危害著人類的健康。隨著醫學技術的不斷發展與進步，腦卒中的致死率有所下降，有研究報道指出，腦卒中已降至成為美國的第五位致死疾病[7]。腦卒中危險因素諸多：包括高血壓、高血糖、高血脂、高尿酸、高同型半胱氨酸等，近來，相關研究報道，睡眠障礙可能是引起心腦血管疾病的又一重要危險因素[8-11]。研究發現對腦卒中患者進行睡眠質量的篩查和干預治療可有效改善預后，加強睡眠管理及情緒的控制有利于減少腦血管疾病的復發率[12-14]。因此，臨床神經康復工作者不能忽視對腦卒中患者的睡眠管理。本文旨在探討生物反饋放松療法對腦卒中后失眠癥患者的臨床療效，同時通過觀察患者治療前后的額肌肌電值變化，探討肌肉與神經的雙向調節作用，為臨床卒中后睡眠的管理提供可靠的依據。

腦卒中患者大多都存在不同程度的感覺及運動功能障礙，使得日常生活能力及社會參與能力極速下降，加上各種并發癥的困擾如偏癱后肩痛、體位性低血壓、二便障礙等，多數患者會短時間存在病人角色轉換障礙，極易出現抑郁、焦慮、悲觀、無望等消極情緒，這些消極的情緒會不同程度地影響睡眠[15-16]，極易出現睡眠障礙。失眠癥是睡眠障礙的一種常見表現形式，常常表現為無法入睡或無法保持睡眠，睡眠質量差，繼而體力、精力隨之下降，影響患者日常生活與康復進程。然而，目前對腦卒中后失眠癥的臨床研究國內外報道均較少，其臨床機制尚不十分明確，大多學者的研究認為腦卒中后腦組織水腫、缺血缺氧，長期持續的低灌注有可能導致5-HT、膽堿能神經元的功能失調，破壞了正常的睡眠-覺醒系統，繼而引起失眠癥狀[1，17]。既往臨床治療腦卒中睡眠障礙主要以藥物治療為主，主要治療方法包括阿普唑侖、氯硝西泮等，雖有一定效果，但長期服藥容易讓患者對藥物產生依賴性，一部分患者對此類藥物持有懷疑和排斥態度。近年來諸多學者開始不斷探究新的治療方案，旨在更好地提升腦卒中睡眠質量和管理水平。Sook-Hyun等[18]通過一項系統Meta研究顯示針刺可以有效地改善腦卒中后的失眠癥狀，但認為對最佳腧穴治療部位的選擇仍需進行大樣本的長期研究。Tang等[19]對120例腦卒中伴睡眠障礙的研究結果顯示低頻電刺激安全有效，其療效與艾司唑侖藥物治療相當，其能有效地提高血漿中5-HT水平，減少去甲腎上腺素水平。Ari等[20]通過對312例腦卒中病人進行早期康復研究發現嗜睡、冷漠、抑郁及睡眠障礙均可影響其康復治療療效，從急性期進行睡眠干預治療可有效的提升其后期康復價值，減輕家庭花費及社會負擔。周梅君等[21]通過對50例腦卒中伴睡眠障礙患者的治療研究顯示音樂電針療法治療腦卒中后發生睡眠障礙的患者臨床療效較好，無毒副作用，安全性高，治療后能使患者睡眠質量得到明顯改善(主要表現為睡眠時間延長)，從而有利于提高患者的康復治療療效，對體質較差的老年人也同樣適用。這些新的臨床研究為我們管理卒中后失眠癥提供了新思路新方法。

本研究將生物反饋療法應用于失眠癥的治療中，借助于生物反饋治療儀，治療選擇在相對安靜的環境中進行，讓患者放松，治療師播放悅耳、輕柔的音樂，聽音樂前先給予誘導用語，訓練時通過電反饋信號，使患者感受到其自身的信息，有意識的進行自我心身調節。對患者進行α波訓練，其頻率在8～13Hz，多于安靜或閉目時出現，睜眼時消失，失眠癥患者在覺醒狀態常出現α波慢化，缺少調頻現象[22]，本研究對患者采取α波訓練，可以有效的促進患者通過調節進入安靜睡眠狀態。吳艷霞等[23]通過對36例伴有失眠癥的在校大學生通過對額肌肌電反饋有意識的訓練,證明其降低肌肉興奮的水平,抑制神經中樞的覺醒,從而達到延長和加深睡眠的目的。本研究亦參考其治療方法，對額肌進行放松訓練，同時檢測其治療前后的肌電值。將肌電值閾值設定為10uv，其以下代表患者能有效的放松身心，囑患者在治療過程中通過自我調節讓畫面動起來，盡量的使波形保持在閾值之下，減輕緊張狀態和焦慮情緒。本研究所采用的生物反饋防松療法有以下優點：一是通過對病人的生理-心理活動的AEMG以數值的大小實時反饋投射到電腦儀器顯示屏上，讓病人可以直觀地看到自己訓練時AEMG值，實時的通過自主調節及治療師有意識的引導來降低AEMG值；二是漸進式的康復訓練模式，讓患者正性循環的降低其AEMG均值，最終改變焦慮、失眠、抑郁等病癥；三是此療法綠色、無不良反應、無疼痛，患者容易接受。研究結果顯示生物反饋防松治療4周后，患者在焦慮、抑郁、睡眠質量的評分上較常規的對照組相比較，均有不同程度的降低，研究組患者獲得了更好的臨床治療效果；同時研究組患者治療前其額肌AEMG均值為20uv以上,經過為期4周的治療后研究組患者額肌AEMG均值為5uv以下,患者可以自行放松情緒，提示生物反饋防松療法可有效的降低患者的額肌AEMG均值。其可能的有效治療機制為：睡眠障礙患者多表現為α波形成慢且波幅低，通過對卒中后睡眠障礙患者進行α波訓練，以特定任務為導向重復性訓練活動，使患者感受自身的信息，通過運動后再學習，有意識的促進α波成分的快序化，誘導睡眠的形成；同時結合AEMG值訓練系統，使得患者盡可能地放松心情并有意識地進行自我調節，抑制自主神經的興奮性,降低患者神經中樞的覺醒水平，有效地穩定α波的活動，縮短睡眠潛伏期，進一步促進患者睡眠狀態的形成，使得被破壞的睡眠-覺醒系統得以恢復，達到神經-肌肉-神經雙向閉環調節，從而有效地治療失眠。

總之，生物反饋放松治療技術對腦卒中后失眠癥的改善是積極有效的,此療法綠色環保，且無不良反應，患者容易接受。由于其目前生物反饋放松技術對睡眠障礙恢復的機制尚不十分明確，日后可進行相關的基礎實驗研究，進而更好地服務于臨床。本研究亦存在以下不足：一是觀察病例較少，治療及觀察周期尚短，未來在臨床工作之中需進一步觀察明確；二是未對對照組患者進行治療前后額肌肌電值的觀察研究，日后可進一步進行臨床觀察，進一步探討肌肉與神經的雙向調節機制；三是此療法需長期堅持治療，其經濟花費也需要政策上給予一定的支撐，這必將是一項長期艱巨而有意義的任務。